馮璇璘 綜述，梁宗安 審校

(四川大學華西醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

呼吸道感染是患者來醫(yī)院就診的最常見的疾病之一，同時也是引起患者發(fā)生嚴重全身感染的最常見病因。盡管目前診療水平有了很大的提高，但是呼吸道感染相關(guān)的并發(fā)癥及病死率并無明顯降低［1］。所以呼吸道感染仍是臨床醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。早期恰當?shù)目股厥褂靡约昂侠淼目垢腥警煶淘谥委熀粑栏腥局衅鹬鴽Q定性作用［2］。遺憾的是，傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查由于其結(jié)果回報的延遲性、低特異性、低敏感性，無法及時有效地指導抗感染治療［3］。而生物標記物可通過監(jiān)測機體對感染的反應，及時準確地判斷患者感染的發(fā)生及感染的嚴重性，對指導抗感染治療有很大幫助。在所研究的生物標記物中，降鈣素原(PCT)已被證實與機體感染，特別是細菌感染密切相關(guān)，本文就其在呼吸道感染中的應用研究進展作如下概述。

1 PCT的特性

PCT是一種能準確反映呼吸道感染的特殊生物標記物［4］。PCT是降鈣素的前體，是一種可溶性的功能蛋白，由114～116個氨基酸組成。正常代謝下甲狀腺C細胞和肺臟內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生PCT并分泌激素活性的降鈣素，其他器官如肝臟的巨噬細胞和單核細胞也能產(chǎn)生部分PCT。血漿和血液樣本中的PCT性質(zhì)相對穩(wěn)定，不易降解，常用的定量免疫發(fā)光法和半定量快速檢測法等檢測方法即可檢測。細菌內(nèi)毒素是誘導PCT產(chǎn)生的主要刺激因子之一?；颊咴诮佑|感染的4小時內(nèi)便開始釋放PCT，8小時達到高峰，當感染受到控制時開始清除，血漿清除半衰期大約為1天，其濃度與炎癥反應的嚴重程度有較好的相關(guān)性［5～8］。因此，動態(tài)監(jiān)測 PCT值的變化，可以較為準確地鑒別患者是否存在呼吸道感染、同時評估感染嚴重程度及病情變化，從而指導抗生素的使用。

2 PCT監(jiān)測在呼吸道感染診斷中的作用

2.1 PCT與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體及病毒等。大量的國內(nèi)外臨床研究和薈萃分析結(jié)果顯示，細菌性肺炎時血清PCT顯著增高，而病毒性肺炎時PCT不會有明顯變化。Muller等一項包含925例CAP患者的研究顯示，細菌感染者PCT明顯偏高;若患者PCT低于0.25 ng/ml，血培養(yǎng)陽性的比例不到1%，而若患者PCT高于2.5 ng/ml，則血培養(yǎng)陽性的比例高達20%［9］。該研究組前期的研究結(jié)果也顯示與C超敏反應蛋白、白細胞數(shù)等比較，PCT診斷CAP的準確性最高［4］。

2.2 PCT與醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)HAP，特別是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是醫(yī)院常見的醫(yī)院獲得性感染，其病死率高達30%～70%［10］。有關(guān)PCT與HAP的臨床研究相對較少。Duflo等［11］首次觀察了血清PCT值對VAP的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PCT值在VAP患者中明顯高于非VAP患者，以PCT值高于3.9 ng/ml診斷VAP的敏感性為41%，特異性為100%。Charles的研究也證實了PCT在診斷VAP的作用［12］。另外Luyt等研究結(jié)果顯示，PCT與VAP患者的病情嚴重程度相關(guān)，在第1、3和7天 PCT值分別達到大于1.0 ng/ml、1.0 ng/ml、1.0 ng/ml時提示患者預后不良［13］。國內(nèi)的研究顯示，在VAP的早期診斷中，PCT的特異性明顯優(yōu)于CRP，可以顯著提高診斷的特異性，從而有效排除診斷假陽性，對VAP的確診有一定臨床價值［14］。

2.3 PCT與慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 呼吸道感染是AECOPD發(fā)病和加劇的一個重要因素，AECOPD患者進行早期抗感染治療對患者早期康復及降低病死率具有重要的意義。Daubin等［15］有關(guān)32例慢性阻塞性肺疾病的研究中PCT值小于0.1 ng/ml時，細菌感染的可能性低，PCT值大于0.25 ng/ml時提示細菌感染。黎艷聰?shù)龋?6］在200例AECOPD患者的研究結(jié)果也得出血清PCT水平升高對早期診斷AECOPD患者細菌感染有積極意義。

2.4 PCT與肺部真菌感染 PCT對于診斷肺部真菌感染有一定的指導作用。Zegleń等［17］研究了49例肺移植伴有霉菌定植或感染的患者，24例(49%)患者的下呼吸道分泌物證實有霉菌存在，存在真菌感染的患者PCT水平為(0.5±0.7)ng/ml，PCT的檢測有助于霉菌感染的診斷。馬曉薇等［18］通過對真菌血癥及細菌血癥兩組患者進行對比研究得出，當PCT＜0.5 ng/ml，真菌感染組36例占73.47%，細菌感染組5例占9.62%，結(jié)論提示對于有臨床感染征象的患者，PCT＜0.5 ng/ml時，高度提示真菌感染;PCT可以作為真菌與細菌鑒別的一個有效的臨床輔助診斷指標。

3 PCT在呼吸道感染治療中的作用

呼吸道感染時如何合理選擇抗生素是很棘手的問題，抗感染方案的決策會直接影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸。及時的抗感染治療是降低呼吸道感染相關(guān)病死率的最有效措施，而抗生素的過度使用可能產(chǎn)生不必要的副作用，增加細菌耐藥性和額外醫(yī)療費用等［2］。傳統(tǒng)單純的癥狀和體征很難鑒別細菌和病毒感染，這也是治療呼吸道感染的困境。PCT的半衰期短，能快速反映病情變化，在細菌感染時增高，好轉(zhuǎn)時降低，因此可以據(jù)病情指導抗生素的使用時機和療程。

最新一項包含14項隨機對照試驗的薈萃分析［19］評價了PCT在指導呼吸道感染抗生素使用中的有效性和安全性。所有納入的研究都采取相似的試驗流程，即根據(jù)PCT值的變化決定抗生素的使用時機及療程。各試驗采用了不同的PCT截斷值，但都是PCT值較高時提示細菌感染。該研究根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)分析了PCT值的不同作用。在支氣管炎等輕度肺部感染時，PCT主要用于指導是否進行抗生素的使用，而對于重癥肺炎，甚至感染性休克時，PCT主要用于指導抗生素的使用療程。對納入的14項研究分析顯示，通過監(jiān)測PCT可使抗生素使用量在社區(qū)醫(yī)院單純的上下呼吸道感染中降低40%～75%，急性支氣管炎患者中降低60%～75%，AECOPD患者中降低30%～45%。在較為嚴重的呼吸道感染中，監(jiān)測PCT值可使CAP患者的抗感染療程縮短35%～55%，VAP患者縮短大約35%。重要的是，所納入試驗通過跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，PCT值指導的抗感染治療并不增加臨床病死率或其他副作用。

國內(nèi)的薈萃分析結(jié)果也顯示［20，21］，使用 PCT指導抗生素治療策略可明顯減少抗生素的使用率及使用療程，且對住院時間等影響不大。需要指出的是，根據(jù)PCT值指導的抗感染方案，在細菌感染的患者中，PCT值越高，需要接受抗生素治療的時間就越長。但是Jensen等的研究卻發(fā)現(xiàn)，當PCT值增高時，不宜延長抗生素的使用，以PCT指導診斷和抗生素治療，ICU患者的生存率并未改善［22］。

4 PCT的臨床應用

PCT可準確反映患者的呼吸道感染，利用PCT指導的抗感染流程明顯縮短，因此PCT有很好的臨床應用價值。在不易感染的患者，單次PCT值＜0.25 ng/ml則可以排除可能的感染。對于已停用抗生素但病情有惡化趨勢的患者，如果PCT值＞0.25 ng/ml，就明確提示可能存在感染。多數(shù)情況下，PCT值回報可能延遲，此時抗生素的使用只能根據(jù)患者的癥狀、體征及其他已回報的檢驗結(jié)果，而PCT值可以用來判斷何時停用抗生素。如果患者臨床好轉(zhuǎn)，PCT值＜0.25 ng/ml或者絕對值較峰值下降80%～90%，即可停用抗生素。對于重癥感染等高?；颊撸?jīng)驗性抗生素的使用不應因為PCT測定而延遲使用。對于PCT值＜0.5 ng/ml但不能提示典型細菌感染時，應當考慮病毒等其他原因的感染。開始使用抗生素后，仔細的臨床評估和間斷的PCT監(jiān)測是該類患者最合理的治療方案。如果患者2天內(nèi)PCT值未降低50%，提示治療方案可能失?。?3，24］。對于心臟手術(shù)、創(chuàng)傷或心源性休克等后懷疑可能呼吸道感染的患者，PCT反映了機體對于創(chuàng)傷的細胞炎癥反應，并不能診斷為呼吸道感染。后續(xù)監(jiān)測PCT值有助于抗生素停用時機的判斷患者手術(shù)或者創(chuàng)傷3～4天后出現(xiàn)PCT的高峰提示可能發(fā)生繼發(fā)性的細菌感染［25］。

綜上所述，PCT半衰期短，特異性高，對呼吸道感染的早期診斷、病情評估和合理用藥均有重要的參考價值。在治療過程中連續(xù)監(jiān)測PCT水平，能及時評估療效，調(diào)整治療方案及療程，從而指導抗生素的正確使用。但PCT的檢測永遠不能取代病原學檢查及臨床評估，僅可作為一種輔助診斷的手段。

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