朱 楠，歐陽(yáng)玲

0 引言

近10余年，剖宮產(chǎn)率的居高不下，使子宮瘢痕妊娠呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)[1-2]，臨床治療上的進(jìn)展也較為迅速，原則是在確保可靠療效的基礎(chǔ)上，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。陰式病灶切除術(shù)是一種既微創(chuàng)、又能減少瘢痕妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方法，但術(shù)中存在著出血多的風(fēng)險(xiǎn)。為減少術(shù)中出血，我們?cè)谑中g(shù)中局部應(yīng)用了腎上腺素與垂體后葉素，并對(duì)兩種藥物的止血效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月在我院實(shí)施經(jīng)陰道病灶切除手術(shù)治療的瘢痕妊娠患者81例,年齡24～39歲，平均(31.1±4.0)歲，停經(jīng)40～84 d,平均(60.8±12.2)d，術(shù)前無(wú)陰道流血者15例,不同程度的腹痛伴陰道不規(guī)則流血者57例，多量陰道流血者9例，均行盆腔彩超及/或MRI檢查確定診斷為瘢痕妊娠。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②停經(jīng)≤12周；③病灶直徑<6 cm；④病灶邊緣距離子宮漿膜1～3 mm；⑤無(wú)經(jīng)陰道婦科手術(shù)史(如經(jīng)陰道卵巢囊腫剝除或子宮肌瘤剔除術(shù)等)；⑥無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝、腎及凝血系統(tǒng)疾病。81例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組27例，各組術(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 ①藥品準(zhǔn)備：A組將鹽酸腎上腺素0.5 mg加入生理鹽水稀釋至200 mL，取30 mL備用(含腎上腺素75 μg)。B組將垂體后葉素6 U加入生理鹽水稀釋至100 mL，取30 mL備用(含垂體后葉素1.8 U)。②治療方法：各組施術(shù)者固定為同一人。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸,陰道上下葉拉鉤暴露宮頸，A組于宮頸陰道交界處3點(diǎn)、9點(diǎn)各注射10 mL稀釋腎上腺素溶液,然后進(jìn)行手術(shù)。B組于宮頸陰道交界處3點(diǎn)、9點(diǎn)各注射10 mL稀釋垂體后葉素溶液，然后進(jìn)行手術(shù)。在陰道橫溝處環(huán)形剪開(kāi)陰道前壁,銳形分離膀胱宮頸間隙,剪斷膀胱宮頸韌帶,游離并上推膀胱,暴露子宮下段及瘢痕病灶。A組在接近病灶處子宮前壁注射10 mL稀釋腎上腺素溶液，B組在接近病灶處子宮前壁注射10 mL稀釋垂體后葉素溶液，然后切除妊娠囊及子宮下段瘢痕組織,可吸收線縫合子宮切口及陰道前壁切口。C組直接進(jìn)行手術(shù)操作。

表1 各組患者一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中出血量：由吸引器及彎盤(pán)收集的血液,采用容積法計(jì)算；紗布、無(wú)菌敷料上的血液以稱重法計(jì)算。②不良反應(yīng)的觀察:觀察各組病例用藥后是否出現(xiàn)血壓升高(用藥后比用藥前血壓升高≥30/15 mmHg)、心悸胸悶、惡心嘔吐、心律失常、頭痛等不良反應(yīng)。③術(shù)后24 h陰道流血量：以稱重法計(jì)算。④術(shù)后血紅蛋白變化情況。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血量、手術(shù)前后血紅蛋白比較 A組和B組術(shù)中出血量少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=143.18及F=35.95，P均<0.01)，A組術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.51，P<0.01)。A、B組術(shù)后24 h陰道流血量略少于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前各組血紅蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)后血紅蛋白高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.86，P<0.05)，A組術(shù)后血紅蛋白略高于B組，B組略高于C組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例(7.41%)，B組出現(xiàn)不良反應(yīng)8例(29.63%)，A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(χ2=4.42，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血量、手術(shù)前后血紅蛋白比較

表3 各組患者用藥后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于子宮切口瘢痕處，最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)下段切口瘢痕。Vial等[4]將子宮瘢痕妊娠分為2種類型，一種是孕卵種植在子宮瘢痕淺部，隨妊娠進(jìn)展向子宮峽部或?qū)m腔生長(zhǎng)，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但隨孕周增加，發(fā)生植入部位大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；另一種是孕卵種植于有缺陷的切口瘢痕深部，在妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞即可生長(zhǎng)穿透子宮壁導(dǎo)致子宮破裂或大出血。對(duì)瘢痕妊娠采取何種治療需依據(jù)病灶大小及周?chē)?、妊娠囊侵入子宮瘢痕的深度、患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度以及醫(yī)療單位的診療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及設(shè)備等因素綜合考慮，對(duì)于有生育要求及年輕患者應(yīng)盡量保留生育功能。

目前常用的治療方法有化療藥物、介入栓塞、宮腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)以及聯(lián)合治療等[5]。藥物保守方法對(duì)較早期確診、未發(fā)生破裂出血的患者有一定的效果，但因妊娠包塊周?chē)@的是纖維瘢痕，包塊吸收過(guò)程緩慢，且藥物治療觀察期間有發(fā)生大出血需手術(shù)治療的可能。藥物保守治療無(wú)效或已有破裂出血表現(xiàn)的患者，手術(shù)是最佳治療方案。宮腹腔鏡手術(shù)安全、有效,且住院時(shí)間短、恢復(fù)快[6]，宮腔鏡適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的患者[7]，腹腔鏡則適用于病灶較大且凸向腹腔的患者。腹腔鏡受器械配備及操作經(jīng)驗(yàn)技巧等條件限制,在基層醫(yī)院使用較為局限，術(shù)中也可能因大出血、止血困難而需立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。開(kāi)腹病灶切除術(shù)既清除了妊娠組織，也切除了瘢痕處的腔隙及竇道，減少了再次發(fā)生瘢痕妊娠的危險(xiǎn)，但因創(chuàng)傷大、住院及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),不易被患者接受。而陰式病灶切除手術(shù)利用了女性天然的通道，創(chuàng)傷小，在有效終止妊娠的同時(shí)，可以與開(kāi)腹手術(shù)一樣徹底切除子宮切口竇道，修補(bǔ)瘢痕缺陷，是一種較好的治療方法[8-10]。

本研究中81例患者術(shù)前影像學(xué)檢查均提示瘢痕處肌層菲薄，適合行腹腔鏡、開(kāi)腹或陰式病灶切除術(shù)[11-12]。我們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇了經(jīng)陰道病灶切除的方法,以損傷小、患者安全為宗旨，在手術(shù)前進(jìn)行了病例的篩選,排除了有2次及以上剖宮產(chǎn)史或有陰道手術(shù)史的患者,因這部分患者可能粘連嚴(yán)重,易發(fā)生膀胱及輸尿管的損傷；另外,我們認(rèn)為孕周>3個(gè)月,包塊>6 cm的病例,術(shù)中視野不清,也不適合采用經(jīng)陰道手術(shù)，與謝洪哲等[13]的觀點(diǎn)一致。所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

由于瘢痕妊娠的病理特點(diǎn)，在手術(shù)治療過(guò)程中發(fā)生出血多甚至危及生命的大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以陰式病灶切除術(shù)除了要求術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技巧外，術(shù)中采取有效的措施來(lái)減少出血非常必要。垂體后葉素是婦科手術(shù)中常用的一種止血藥物，主要含有2 種成分，即縮宮素和加壓素。小劑量縮宮素可增強(qiáng)妊娠末期子宮的節(jié)律性收縮，大劑量可引起子宮強(qiáng)直性收縮。加壓素可以收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，主要用于治療內(nèi)臟出血。有報(bào)道在剖宮產(chǎn)術(shù)中肌注垂體后葉素,對(duì)子宮下段收縮乏力引起的出血有著明顯的效果[14]，陰式病灶切除術(shù)中局部注射垂體后葉素,也有較強(qiáng)的止血效果[15]。在我們的研究中，B組患者術(shù)中應(yīng)用了垂體后葉素局部注射，與未用藥組比較，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后出血量和血紅蛋白降低少于未用藥組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用垂體后葉素后，部分患者出現(xiàn)了血壓升高、心悸胸悶、惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)，但均為一過(guò)性表現(xiàn)，且程度較輕。

在陰式子宮切除手術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用腎上腺素來(lái)減少出血，所以本研究中采用小劑量腎上腺素稀釋液局部注射用于A組手術(shù)中，觀察到腎上腺素組術(shù)中出血量明顯少于未用藥組和垂體后葉素組，且該組術(shù)后血紅蛋白下降程度明顯小于未用藥組，說(shuō)明了腎上腺素在陰式病灶切除術(shù)中的確切止血作用。腎上腺素為α受體激動(dòng)劑，可以使血管收縮[16]，減少出血量。子宮平滑肌在妊娠時(shí)以α1受體占優(yōu)勢(shì),腎上腺素作用于子宮平滑肌可以導(dǎo)致子宮收縮,但由于瘢痕組織不能很好地收縮,所以術(shù)中子宮切口處良好的止血效果應(yīng)該是通過(guò)其作用于子宮血管上的α1受體來(lái)實(shí)現(xiàn)的，也提示子宮血管上有豐富的α1受體分布。另外，由于腎上腺素對(duì)皮膚和粘膜血管的收縮作用比垂體后葉素更強(qiáng)，宮頸旁注射小劑量腎上腺素比注射小劑量垂體后葉素能更有效地減少陰道切口及剝離創(chuàng)面的出血。腎上腺素劑量過(guò)大可引起心悸、頭痛、血壓升高等不良反應(yīng)[17-18]。本研究中腎上腺素組出現(xiàn)血壓升高、惡心嘔吐、心律失常等反應(yīng)的病例均少于垂體后葉素組，總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于垂體后葉素組，說(shuō)明應(yīng)用的小劑量腎上腺素相對(duì)更安全。

瘢痕妊娠陰式病灶切除術(shù)中聯(lián)合局部注射腎上腺素與垂體后葉素，均起到了明顯減少術(shù)中出血的作用，但腎上腺素的止血效果更為顯著，且安全可靠，值得臨床推廣使用。

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