鄧 勛,劉海燕,王 艷,王 勇

0 引言

鼻咽癌是源于鼻咽部上皮組織的一種惡性腫瘤，也是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸腫瘤的首位[1]。放化療是目前鼻咽癌的主要治療方式，但放化療毒性反應較重，患者耐受性較差，影響患者的生活質(zhì)量[2-3]?？蛋⑸湟菏怯牲S芪、人參、苦參素精制而成的中藥注射液，能促進多能造血干細胞增殖，并能誘導腫瘤細胞的凋亡和改善免疫系統(tǒng)功能[4]。近年來，康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌越來越廣泛，已有少量關于康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌的研究，多為單獨評價降低放化療毒副作用方面[5-6]，未見康艾注射液對鼻咽癌療效、降低毒副作用、藥物經(jīng)濟學方面的系統(tǒng)研究。本研究將對康艾注射液治療鼻咽癌的療效、減毒作用、成本-效果比進行綜合評價，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究方法 選取某三甲醫(yī)院2008年1月至2012年12月鼻咽癌康艾治療與非康艾治療的住院患者，采用回顧性隊列研究方法，對康艾注射液治療鼻咽癌的療效、減毒作用、成本-效果比進行研究。

1.2 病例納入標準和病例分組 根據(jù)《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]并結合本課題實際情況,設定納入標準如下:(1)經(jīng)細胞學/病理學證實為鼻咽癌，并經(jīng)過化療或放化療者；(2)生存期≥3個月；(3)基本信息齊全者，治療前后均有相關完整檢驗記錄；(4)年齡18～75歲。剔除標準：(1)該次病程中未進行放療或化療患者；(2)治療全程主訴、檢驗結果記載不完整者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)有其它明顯的非本病及其并發(fā)癥的臨床癥狀和體征者；(5)合并其它惡性腫瘤者。最終納入符合標準的病例共217例，使用康艾治療(康艾組)121例，未使用康艾治療(非康艾組)96例，兩組患者人口學指標與基本信息見表1，兩組間各項基線指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，具備可比性。

表1 兩組人口學與基本信息比較

1.3 療效評價 療效評定根據(jù)RECIST實體瘤標準，分4級進行評價：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，有效率=(CR+PR)/( CR+PR+SD+PD)×100%[8]；減毒作用評價，比較康艾組和非康艾組在白細胞減少及其它不良反應的發(fā)生情況，在治療前、后的組間差異。

1.4 藥物經(jīng)濟學評價 藥物經(jīng)濟學評價理論上，成本=住院總費用+社會勞動成本，其中住院費用包括藥費、檢驗費、檢查費、治療費、床位費等；社會勞動成本包括患者住院期間耽誤工作所造成的工資損失，以及陪護人員費用和各項開銷等。結合實際，陪護人員費用及其開銷無法計算，因此社會勞動成本只考慮患者本人的住院期間勞動成本，按當年當?shù)芈毠て骄べY×住院天數(shù)計算(價格參照：我院2010年醫(yī)療費用價格及廣州市2010年職工平均工資)。

在藥物經(jīng)濟學的成本-效果分析中，以成本與效果的比(C/E)觀察所用治療方案得到單位效果所需要的成本，另外以最低的治療方案的成本-效果比為基本參照，計算其他治療方案在此基礎上每增加一個單位效果所需要增加的成本。它是在一種方案的基礎上實施另一種方案所增加的成本和額外效果的比值(△C/△E)，比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案的實際意義也越大。

2 結果

2.1 臨床療效

2.1.1 兩組治療的瘤體療效 兩組均無完全緩解病例，有效性表現(xiàn)為患者部分緩解?？蛋M有效率為32.2%，非康艾組為38.5%，χ2檢驗結果表明兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.937，P=0.333)。

表2 兩組療效比較

2.1.2 兩組治療后白細胞計數(shù)變化比較 康艾組和非康艾組治療后均表現(xiàn)出白細胞計數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學意義(P康=0.042，P非=0.037)；而治療前、后康艾組與非康艾組組間差異均無統(tǒng)計學意義(P前=0.072，P后=0.598，見表3)。

表3 兩組治療前、后及組間白細胞計數(shù)變化

注：P組間值為康艾組和非康艾組間的比較，P前、后為各組自身治療前后的比較

2.1.3 兩組治療后主要不良反應比較 康艾主要作用為對放化療的增效減毒作用，因此，減輕由放化療引起的主要毒副反應被視為康艾的療效指標，其結果見表4。其中，康艾組嘔吐、頭暈、精神不佳發(fā)生率明顯低于非康艾組(P嘔吐=0.010，P頭暈=0.007，P精神不佳=0.038，見表4)。

表4 兩組治療主要不良反應比較

2.2 成本-效果分析

2.2.1 兩組住院時間與成本計算 康艾組與非康艾組患者平均住院時間分別為29.3和32.1 d，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.130)；平均住院總費用分別為224 851.2元和20 698.8元，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.703)，但用藥費用康艾組較高(P=0.01)?？紤]到社會勞動成本，康艾組為25 854.6元，非康艾組為24 390.4元，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.689)。見表5。

表5 兩組住院天數(shù)與住院費用比較

2.2.2 成本效果分析 因康艾組與非康艾組在腫瘤縮小和白細胞計數(shù)改變方面差異均無統(tǒng)計學意義，因此采用最小成本法進行藥物經(jīng)濟學評價，非康艾組成本略低。在放化療引起的毒副反應方面，兩組在嘔吐、頭暈、精神不佳發(fā)生率存在差異，表現(xiàn)為康艾組較低，故分別對該三項指標進行成本-效果分析，結果見表6、表7、表8。

表6 康艾止嘔的成本-效果分析

表7 康艾減輕頭暈的成本-效果分析

表8 康艾減輕精神不佳的成本-效果分析

2.3 敏感性分析 藥物經(jīng)濟學分析中應用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，這些難以控制的因素對分析結果都有影響，其中藥物價格是影響評價結果最重要的因素，現(xiàn)假設康艾降價10%對嘔吐的成本-效果進行敏感度分析。表9結果表明，成本效果比非康艾組仍高于康艾組，可見成本-效果分析的結果可靠。

表9 兩組止嘔成本-效果的敏感度分析

3 討論

有文獻報道，中藥注射液在配合放、化療減輕毒副反應、增效方面有其獨特的功效，并且對鼻咽癌的治療，在放射治療的基礎上加上中藥治療，可以明顯提高臨床療效和患者的生存率[8-9]。

康艾注射液是由黃芪、人參、苦參素提取精制而成的中藥注射液。人參中的人參皂苷能促進多能造血干細胞增殖、并向紅細胞系和巨核系分化；黃芪中含有多種氨基酸、微量元素、總黃酮、黃芪多糖、黃芪總苷等多種有效成分,能促進骨髓基質(zhì)細胞與造血干細胞間的接觸和粒細胞集落刺激因子等內(nèi)源性細胞因子的分泌,從而促進干細胞的增殖,對心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎功能、物質(zhì)代謝及免疫系統(tǒng)均有作用；苦參中的苦參堿能誘導腫瘤細胞的凋亡[4]。近年來，康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌越來越廣泛，已有少量關于康艾注射液配合放化療治療鼻咽癌的研究，但多為單獨評價其降低放化療毒副作用方面[5-6]，未見康艾注射液對鼻咽癌療效、降低毒副作用、藥物經(jīng)濟學方面的系統(tǒng)研究。為鼻咽癌患者選用合理的治療方案，需要考慮治療方案的療效、毒副反應和患者經(jīng)濟狀況，因此，對康艾注射液在輔助治療鼻咽癌過程中的療效、減毒作用、成本-效果比進行綜合評價，對于患者具有重要的臨床意義，對于康艾注射液的臨床合理使用具有同樣的重要性。

本研究通過比較康艾注射液聯(lián)合放療、化療方案和同期放化療與未聯(lián)合康艾注射液放療、化療方案、同期放化療治療鼻咽癌的近期療效、毒副反應發(fā)現(xiàn)：在放、化療基礎上使用康艾注射液，對腫瘤組織的縮小無明顯增效作用；對升高白細胞，也未能顯示明顯效果；但對放、化療所致的嘔吐、精神不佳、頭暈反應，康艾能降低其發(fā)生率，增加患者對放化療的耐受力，從而提高患者對放化療的依從性，所以，康艾具有“減毒”功能。

在藥物經(jīng)濟學方面，使用康艾注射液會使患者住院期間藥費增高，但住院總費用兩組相當?？蛋瑢Ψ?、化療治療鼻咽癌的療效影響并不明顯，放化療后瘤體縮小的總有效率和患者白細胞變化均未因為使用康艾輔助治療而發(fā)生明顯改變，結合治療成本，用最小成本法對康艾的臨床價值進行評價，非康艾組所用成本略低于康艾組；但是，在減輕毒副反應方面，康艾能改善放化療引起的嘔吐、頭暈和精神不佳，進一步進行成本-效果分析，康艾組成本-效果比仍然優(yōu)于非康艾組，所以，康艾注射液在聯(lián)合治療鼻咽癌方面，值得在臨床上推廣和應用。

本研究不僅評價康艾注射液降低毒副反應的作用，同時評價其增加療效作用和成本-效果比，較目前已有研究的評價更為全面，可為臨床合理使用康艾注射液提供參考。但本研究為回顧性隊列研究，存在回顧性研究不可避免的缺陷，在信息獲取、混雜影響方面無法完全克服偏移，在成本計算方面，僅從醫(yī)院角度出發(fā)，計算了直接醫(yī)療成本和患者本人的社會成本，對非醫(yī)療直接成本和其他隱性成本無法獲得，這些都導致研究結果局限性，因此，更準確的評價還有待于進行前瞻性隨機對照臨床研究。

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