王 鏹綜述，楊洪吉審校

WANG Qiang1，YANG Hong-ji2

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都610072)

聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分晚期肝癌的根治性手術(shù)。該手術(shù)主要針對(duì)部分晚期肝癌侵及過(guò)多正常肝組織，常規(guī)切除手術(shù)由于剩余正常肝組織過(guò)少而不可行則分兩期進(jìn)行，一期手術(shù)為將病側(cè)肝臟與正常肝臟分割和病側(cè)肝臟門靜脈結(jié)扎，一段時(shí)間后待病側(cè)肝臟萎縮同時(shí)健側(cè)肝臟代償長(zhǎng)大行二期手術(shù)，切除病側(cè)肝臟。2012 年德國(guó)醫(yī)生Schnitzbauer等［1］首先報(bào)道了該項(xiàng)手術(shù)，之后Santibanes 和Clavien 建議對(duì)這種手術(shù)方式重新命名，并予正式命名為ALPPS，接著ALPPS 迅速在全球各地醫(yī)院開(kāi)展并推廣?，F(xiàn)就近年來(lái)ALPPS 應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 ALPPS 的形成

對(duì)于原發(fā)或繼發(fā)的肝臟惡性腫瘤患者而言，外科手術(shù)切除是唯一可能根治的治療方式。肝切除術(shù)，一項(xiàng)非常重要的限制因素是殘肝體積。較大范圍肝切除的患者，由于殘肝太少而導(dǎo)致的術(shù)后肝衰是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了避免對(duì)于肝臟惡性腫瘤患者肝切除術(shù)后小肝綜合癥的發(fā)生，體積和功能充足的肝臟被認(rèn)為是相對(duì)手術(shù)時(shí)間更應(yīng)該得到保證的［2］。成熟肝細(xì)胞在正常狀態(tài)下極少分裂，但其保留著潛在的再生能力。在多種原因造成肝組織明顯破壞時(shí)，能表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力。肝臟腫瘤分期切除設(shè)想由此產(chǎn)生。兩期肝臟切除術(shù)，最先被Adam 等［3］描述，即一期結(jié)扎或栓塞病側(cè)肝葉門靜脈，二期完整切除病側(cè)肝臟。兩期肝臟切除術(shù)可以使通常認(rèn)為不能根治性切除肝腫瘤的可切除性提高20%，因此被認(rèn)為是比較有效的方法［4］。兩期肝切除手術(shù)的一期手術(shù)，最早為單純栓塞(PVE)或結(jié)扎門靜脈(PVL)。單純栓塞或結(jié)扎門靜脈可以使健側(cè)肝臟在3 ～8 周內(nèi)增長(zhǎng)25% ～40%。由于腫瘤分期的存在，PVE 并不是總是可行的，其缺陷已被注意到。患者的原發(fā)腫瘤本身具有不可根治切除性且只可能在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，而這類患者可能由于術(shù)前影像學(xué)證據(jù)而決定被實(shí)施了不必要的PVE;在健側(cè)肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)散［5］。ALPPS 手術(shù)則是為了克服上述不足而于傳統(tǒng)PVE、PVL 產(chǎn)生發(fā)展形成的。原位劈肝導(dǎo)致肝葉間門靜脈脈絡(luò)的破壞，從而引起了病側(cè)肝臟門靜脈血流的喪失和肝臟營(yíng)養(yǎng)因素的重新分配。由于新生血管的形成和肝葉間灌注持續(xù)存在被肝實(shí)質(zhì)的離段所阻止，接近完全離段肝實(shí)質(zhì)可獲得肝組織增生的平均值為74%，明顯高于單獨(dú)結(jié)扎或栓塞門靜脈所獲得的數(shù)值［6］。

2 適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方法

對(duì)于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌，由于殘肝體積過(guò)小不適用一期手術(shù)切除的患者，可考慮ALPPS 手術(shù)。關(guān)于ALPPS 適應(yīng)證的選擇，Schnitzbauer 等［1］報(bào)道的25 例肝癌行ALPPS 手術(shù)患者，肝細(xì)胞癌3 例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝外膽管細(xì)胞癌各2 例，惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和膽囊癌各1 例，轉(zhuǎn)移性肝癌的16 例患者中原發(fā)腫腫瘤分別為結(jié)直腸癌的14 例、卵巢癌和胃癌各1 例。術(shù)后平均隨訪180 天，總生存率為86%。Muratore 等［7］認(rèn)為肝臟局部切除仍被認(rèn)為是結(jié)直腸轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的最好辦法，且可以使該類患者五年生存率高于50%。對(duì)于雙側(cè)肝臟均存在腫瘤的患者，在保證殘肝體積的情況下，ALPPS 一期手術(shù)中可加用左側(cè)腫瘤楔形切除或射頻消融的方法。Torres 等［8］曾報(bào)道1 例ALPPS 手術(shù)病例在1 期手術(shù)時(shí)未行原位劈肝手術(shù)，而是沿鐮狀韌帶行兩條線形射頻消融，術(shù)后21 天發(fā)現(xiàn)其增生為原來(lái)的94.5%。Pai 等［9］曾對(duì)604 例肝切除聯(lián)合射頻消融術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝切除聯(lián)合射頻消融術(shù)可有效減少手術(shù)引起的出血量，且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Gauzolino 等［10］曾報(bào)道三種類型的ALPPS:左型ALPPS、挽救型ALPPS 和右型ALPPS。分別為一期結(jié)扎左側(cè)門靜脈，聯(lián)合右前或右后葉肝切除和沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝，二期切除左半肝和Ⅰ段肝葉;經(jīng)典ALPPS 一期手術(shù)后未獲得充足增生的健康肝臟而不能行二期切除，故二期沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝聯(lián)合在放射介入下門靜脈右支放入放射性線圈栓塞，一段時(shí)間健側(cè)肝臟增生充足行右側(cè)肝臟切除;一期結(jié)扎門靜脈右后外側(cè)分支，左外側(cè)葉切除，聯(lián)合切除左中段、右前段和尾狀葉，沿門靜脈右支相應(yīng)裂隙劈肝，二期切除肝臟右后葉。報(bào)道中4 例患者均為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例，術(shù)后死亡率為零，中位生存期為4 個(gè)月且至報(bào)道日期病例均存活。ALPPS 手術(shù)同時(shí)聯(lián)合腹部其他部位腫瘤根治切除也得到了成功應(yīng)用。Torres 等［8］曾報(bào)道在ALPPS 手術(shù)一期手術(shù)時(shí)同時(shí)行胰十二指腸術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)各1 例，在行二期手術(shù)時(shí)聯(lián)合乙狀結(jié)腸-直腸切除術(shù)1 例。Ebata 等［11］對(duì)其醫(yī)學(xué)中心85 例行肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的膽管癌患者進(jìn)行了回顧性分析，術(shù)后1、3、5 和10 年總生存率分別為79.7%、48.5%、37.4% 和32.1%。以上報(bào)道均說(shuō)明ALPPS 手術(shù)聯(lián)合行胰十二指腸、結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)均具有可行性。Li 等［12］通過(guò)報(bào)道3 例肝門部膽管癌的患者行ALPPS 手術(shù)發(fā)生術(shù)后膽漏、耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染、肝切除術(shù)后肝衰、敗血癥，認(rèn)為對(duì)于此種病例ALPPS 手術(shù)的應(yīng)用應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。

3 殘肝要求

對(duì)于切除范圍較大的肝切除術(shù)，由于不足夠的剩余肝體積而導(dǎo)致的術(shù)后肝衰竭是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。通常情況下至少需要剩余肝臟的體積為原肝臟的25%，在兩期手術(shù)之間，一般會(huì)為降低腫瘤發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)而使用化療［13］，然而對(duì)于有肝功能異?；虼嬖谠缙诟螕p害因素(如接受化療)的患者，剩余肝臟體積至少要求為40%［14］。Capussotti 等［15］也認(rèn)為，對(duì)于肝功能不全或由于接受化療而存在肝損害的患者而言，對(duì)于最小剩余肝臟體積則有更高的要求，估計(jì)為40%。

4 等待時(shí)間與效果

Santibanes 等［6］曾報(bào)道ALPPS 一期手術(shù)后健側(cè)肝臟6 天后增長(zhǎng)為原肝臟的83%。Safi 等［16］報(bào)道一期手術(shù)術(shù)后9 天經(jīng)肝臟灌注顯像評(píng)估顯示，剩余肝臟具有完整肝臟65%的功能。Hahn 等［17］曾報(bào)道1 例接受ALPPS 病例一期手術(shù)后9 天，健側(cè)肝臟生長(zhǎng)為原來(lái)肝臟的94%。Sala 等［18］曾報(bào)道10 例行ALPPS 手術(shù)患者，一期手術(shù)術(shù)前剩余肝臟體積和剩余肝臟體積/總肝臟體積分別為408.4 ml 和27.8%。以上報(bào)道均說(shuō)明ALPPS 一期手術(shù)可以在較短時(shí)間內(nèi)使患者獲得較理想正常體積肝臟，從而在二期手術(shù)中腫瘤完整被切除。

5 手術(shù)粘連與應(yīng)對(duì)

由于ALPPS 手術(shù)必須行分期手術(shù)，二期手術(shù)時(shí)手術(shù)粘連問(wèn)題引起了人們重視。Machado 等［19］曾報(bào)道了肝臟腫瘤的腹腔鏡下兩期肝臟切除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡下兩期肝切除術(shù)可在同一操作孔部位進(jìn)行，且能有效減少手術(shù)引起的腹腔粘連。Machado等［20］曾報(bào)道1 例人工氣腹后腔鏡下完成ALPPS 一期手術(shù)用時(shí)60 分鐘。Torres 等［21］曾報(bào)道其ALPPS一期手術(shù)時(shí)用特殊的塑料袋覆蓋擴(kuò)大的右半肝，并認(rèn)為為了避免術(shù)后引流不暢，不建議覆蓋右半肝的塑料袋完全遮蓋右半肝，且患者必須再次手術(shù)而移除此塑料袋。也有報(bào)道利用可吸收的生物活性劑防治術(shù)后粘連。Torres 等也曾報(bào)道其ALPPS 手術(shù)行血纖蛋白粘合劑涂抹創(chuàng)面，效果滿意。以上報(bào)道均說(shuō)明對(duì)于ALPPS 手術(shù)，為減少粘連，腹腔鏡手術(shù)、塑料袋遮蓋法、生物防粘劑均可適當(dāng)選用。

6 不足之處

ALPPS 一期手術(shù)后并不是總能獲得充足的增生的肝臟，在等待到健康肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生惡化擴(kuò)散，高齡患者因行分期手術(shù)感染高風(fēng)險(xiǎn)的存在也引起了人們的注意。Torres等［21］曾報(bào)道的39 例ALPPS 病例，發(fā)生腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移32 例，膽道轉(zhuǎn)移3 例，其中2 例因一期手術(shù)后死亡而未能接受二期手術(shù)，包括1 例83 歲因嚴(yán)重感染死亡的病例。此外，Schnitzbauer 等［1］報(bào)道的25 例ALPPS 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為68%和12%。Shindoh 等［22］報(bào)道其ALPPS 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率33%，肝衰12.5%，術(shù)后90 天內(nèi)死亡率5.8%。Sala 等［18］報(bào)道其行ALPPS 病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%。以上報(bào)道說(shuō)明，ALPPS 手術(shù)是存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的。ALPPS 是相對(duì)較安全的手術(shù)，但由于外科技術(shù)并發(fā)癥的存在，因此應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)生實(shí)施，且應(yīng)對(duì)該手術(shù)方式、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)和特殊適應(yīng)證進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。

7 展望

ALPPS 代表了當(dāng)代肝臟腫瘤外科一種新的手術(shù)方式，對(duì)于晚期肝癌剩余正常肝臟體積非常小的患者，ALPPS 手術(shù)是一種可以根治的手術(shù)方式，但也存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，Kokudo等［23］認(rèn)為，基于安全的前提，除非現(xiàn)在ALPPS 的I期進(jìn)程可以保證其方法的安全性，否則II 期臨床隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)該被延期。作為新興手術(shù)方式，ALPPS 還在不斷完善和發(fā)展，隨著其各相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，ALPPS 也將在改進(jìn)中使更多的肝癌患者得到有效的治療。

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