楊志剛，楊成蓉，張德明，李秋霖

(四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雅安 625000)

2013年4月20日四川省蘆山縣發(fā)生7.0級(jí)大地震，共造成近200多人遇難失蹤，近2萬人受傷。震后統(tǒng)計(jì)表明，顱腦損傷約占全身各處損傷的15%，僅次于四肢傷，居第2位，但是死亡率和致殘率高居身體各部位創(chuàng)傷之首，早期死亡率可高達(dá)40%［1］。筆者作為震中唯一的一所三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生，第一時(shí)間參加大批傷員的救治，但是仍有一部分顱腦損傷患者，特別是靜脈竇損傷患者，因?yàn)榈缆分袛嗑戎尾患皶r(shí)或方法不得當(dāng)，而造成較嚴(yán)重后果。因此，如何實(shí)施早期正確救治，對(duì)挽救傷員的生命、提高存活者的生存質(zhì)量等至關(guān)重要。筆者結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)本次地震致腦靜脈竇損傷破裂出血患者的救治經(jīng)驗(yàn)，以期提高救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 “4·20”地震我科救治腦靜脈竇損傷5例，占同期收治地震腦外傷傷員的8.06%、特重型、重型腦傷傷員的21.74%，均接受手術(shù)治療，占地震顱腦損傷開顱手術(shù)的17.24%。其中6歲左右兒童2例，21～55歲成人3例。入院時(shí)GCS評(píng)分5分2例，6～9分3例，失血性休克3例。損傷原因:骨折片刺傷4例，骨折撕裂1例，均為開放性顱腦損傷致破裂。損傷部位:上矢狀竇中段2例，后段1例，橫竇2例。3例合并有硬膜外血腫，2例合并顱內(nèi)多發(fā)血腫及腦挫傷。破口:0.5 cm以下2例，0.5～1.0 cm 2例，1.0～1.5 cm 1例。

1.2 治療方法 入院后抗休克治療的同時(shí)，立即急診行頭顱CT檢查，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，備足血源，建立2條以上的有效靜脈輸液通道，在余震不斷的情況下，快速進(jìn)入手術(shù)室(危房)搶救。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)步驟:均采用延長原傷口入路。①顯露并暴露周圍顱骨:以自動(dòng)牽開器牽開創(chuàng)口，細(xì)致地檢查骨折情況，在靜脈竇的外周鉆孔，并將各骨孔之間的骨質(zhì)咬除，暫時(shí)保留覆蓋于靜脈竇上的骨質(zhì)，將損傷的周圍區(qū)顯露好。②準(zhǔn)備硬腦膜牽引線與肌肉筋膜片:在移除靜脈竇表面的骨折片前，在竇的兩側(cè)各做一經(jīng)硬腦膜的牽引縫線，并準(zhǔn)備好肌肉片或筋膜片。移去骨片發(fā)生出血時(shí)，將縫線拉攏，使竇的裂口閉合以控制出血。③警慎顯露硬膜裂口:用骨膜剝離子先在竇的周圍硬腦膜表面輕輕游離骨折片直到靜脈竇處，最后將游離的骨折片迅速從竇的表面剝下。如無大的出血，只需將準(zhǔn)備好的牽引線拉攏在一起即可控制出血。對(duì)洶涌的大出血，需立即用棉片和左手指將裂口壓住以暫時(shí)控制出血。然后在強(qiáng)力吸引下，小心地自周邊掀起壓附的棉片，用5 ml一次性注射器配以5號(hào)針頭，抽 EC耳腦膠1～2 ml;將大于靜脈竇裂口的肌筋膜或骨膜片擦干，用注射器均勻地將 EC耳腦膠噴于肌筋膜或骨膜，將損傷靜脈竇血吸干，快速將EC耳腦膠肌筋膜片順勢(shì)粘貼在破口，明膠海棉上放置棉片壓迫3～5 min后，移去棉片，不再出血，修補(bǔ)成功。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后7天內(nèi)均行CT掃描，證實(shí)修補(bǔ)處無再出血、無大面積腦組織水腫。

3 討論

本次地震靜脈竇損傷患者均為垮塌建筑物砸傷所致，多因開放性顱腦損傷中凹陷骨折的骨片刺傷所致，亦可見于線形骨折的撕裂傷。裂傷的程度可輕可重，裂孔的形狀或?yàn)榫€形，或?yàn)椴灰?guī)則的瓣?duì)?，少?shù)也可為橫向斷裂。最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈竇區(qū)出血，電凝止血可能導(dǎo)致竇壁裂口收縮擴(kuò)大，出血會(huì)更加兇猛。因此，對(duì)于靜脈竇區(qū)附近有骨折、異物嵌入、顱骨凹陷、硬膜外血腫、硬膜下血腫等損傷，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前估計(jì)到有靜脈竇損傷、破裂的可能，應(yīng)給予充分估計(jì)到靜脈竇破裂的部位和大小，在糾正休克、備足血源和必要的醫(yī)用膠、縫線，建立多條靜脈通道，以及安排有熟練手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生手術(shù)等前提下手術(shù)［2］。

地震突發(fā)大量顱腦損傷傷員，現(xiàn)場(chǎng)急救或就診時(shí)，對(duì)于頭部中線、后枕部等靜脈竇區(qū)域損傷，活動(dòng)性出血、失血休克患者應(yīng)迅速建立多條有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量、輸血、抗休克治療，并緊急簡(jiǎn)單縫合包扎控制出血，積極安排后送有神經(jīng)外科?？漆t(yī)院，并積極術(shù)前檢查、準(zhǔn)備后手術(shù)。若出血控制困難，則應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)迅速安排簡(jiǎn)單快捷的X射線片或CT檢查，緊急開顱止血;情況不允許者，甚至只能緊急開顱探查止血，此時(shí)若待休克糾正后再手術(shù)，可能延誤、甚至錯(cuò)失挽救患者生命的手術(shù)時(shí)機(jī)［3］。

地震腦靜脈竇損傷手術(shù)治療適應(yīng)證、方法與普通腦靜脈竇相似，唯壓榨、打擊為主的地震傷可能靜脈竇損傷發(fā)生率與嚴(yán)重程度偏高，處理?xiàng)l件簡(jiǎn)陋，更強(qiáng)調(diào)迅速有效地修復(fù)損傷實(shí)現(xiàn)徹底止血。靜脈竇損傷的手術(shù)方法較多，應(yīng)具體情況具體對(duì)待。既能做到迅速控制致命性大出血，又能保持竇腔血流的通暢是此手術(shù)的關(guān)鍵，如果靜脈竇壁裂口窄而長，全部顯露有困難時(shí)，可以沿靜脈竇的長軸表面留一窄的骨橋，在靜脈竇的兩側(cè)硬腦膜(注意盡量縫合硬腦膜外層)，于顱骨下面放一長條狀明膠海綿，將兩側(cè)縫線結(jié)扎于骨橋表面上。如果出血洶涌，應(yīng)先顯露損傷處靜脈竇的兩端，在靜脈竇損傷處兩端的竇壁表面和顱骨內(nèi)板間放入一棉片卷，再將放棉片卷兩側(cè)硬腦膜縫線吊起，既能有效地控制出血，又能保持靜脈竇通暢。破口較大者，需在損傷竇區(qū)兩側(cè)作與竇平行的切口，通過使用止血鉗阻斷血流，然后根據(jù)其損傷的具體情況選擇相應(yīng)的方法來處理，盡管地震腦靜脈竇損傷后出血洶涌，在積極有效輸血、止血、抗休克治療基礎(chǔ)上，只要影像診斷確切，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)者有一定靜脈竇損傷處理經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)，術(shù)中沉著、冷靜，根據(jù)腦靜脈竇損傷類型選擇相應(yīng)的修補(bǔ)方法，大多能夠達(dá)到解除靜脈竇壓迫，防止靜脈竇阻塞造成的神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)壓升高，清除插入靜脈竇內(nèi)的碎骨片或異物，保證靜脈回流通暢的手術(shù)目的［4］。

［1］ 顧建文，沈毅，李運(yùn)明，等.蘆山地震住院傷員傷情流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5):18－22.

［2］ 黃乾亮.外傷性硬腦膜靜脈竇損傷診療分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(13):36.

［3］ 賴湘，葉敏，張文波，等.創(chuàng)傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷急診手術(shù)治療［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，1(1):25－26.

［4］ 陳禮剛，江涌.顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀及規(guī)范化治療［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):35－36.