趙 勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)急診科，四川 成都 610101)

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)系指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由于各種心臟原因所致的自然死亡?？砂l(fā)生于原來有或無心臟病的患者中，常無任何危及生命的前期表現(xiàn)。心臟驟停常是SCD的直接原因，15%～64%與冠心病有關(guān)，其中急性心肌梗死死亡病例中接近20%屬于SCD［1］。因急性心肌梗死(AMI)發(fā)生SCD又能夠成功救治的存活率極低，我院高度重視急救一體化治療體系建設(shè)，針對AMI等國家三級綜合醫(yī)院規(guī)定的6大重點危重病種，設(shè)置院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，積極建立由院前急救、急診搶、救和危重癥監(jiān)護治療為一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系，并在對猝死性AMI的治療中取得了一些有益經(jīng)驗。現(xiàn)將2012～2013年我院救治猝死性AMI的病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012～2013年院前及院內(nèi)救治心臟驟停患者38例，死亡33例。7例經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)明確為發(fā)生AMI所導(dǎo)致心臟驟停，其中6例初步心肺復(fù)蘇恢復(fù)心臟搏動，5例溶栓成功效果好，1例放棄溶栓、1例復(fù)蘇不成功均死亡。7例AMI患者中男6例，女1例，年齡43～72歲，平均48歲;院前心肺復(fù)蘇3例，院內(nèi)4例;發(fā)生于廣泛前壁5例，前壁伴右側(cè)心室壁、下壁各1例;休克6例，重度肺水腫1例。心臟驟停標準參照2010版心肺復(fù)蘇指南［2］:患者意識突然喪失，昏倒于任何場合;心音無、大動脈搏動無;心跳呼吸停止;面色蒼白或紫紺，瞳孔散大;心電圖:室顫或室速、一直線、電-機械分離。心臟驟停復(fù)蘇后判斷發(fā)生AMI的依據(jù)［3］:①心臟停搏前有冠心病缺血病史;②復(fù)蘇后心電圖有多個導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣顯著抬高;③有心肌壞死的血清標記物濃度的升高。心臟驟停后給予AMI溶栓指征［4］:①心電圖相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV;②溶栓距發(fā)病時間12 h以內(nèi)，年齡＜75歲;③無活動性出血及腦卒中等溶栓禁忌證。

1.2 急救措施

1.2.1 院前急救 急診科120接警至救護車到達患者身邊時間為5～16分鐘，平均10分鐘。醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場判斷為心臟驟停，立即按照2010版心肺復(fù)蘇標準實施復(fù)蘇搶救(按壓心臟或電除顫，開放氣道使用面罩、喉罩或氣管插管)。患者恢復(fù)基本的自主心律和呼吸后迅速轉(zhuǎn)回急診科，在途中持續(xù)給患者吸氧、建立常規(guī)靜脈通道、進行心電監(jiān)護，并通知急診科做好進一步搶救準備。

1.2.2 急診科搶救 院前3例心肺復(fù)蘇初步成功患者，到達急診科神志均處于昏迷狀態(tài)，血壓低(收縮壓＜90 mmHg)、自主呼吸微弱。立即給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機支持呼吸;建立中心靜脈通道，使用血管活性藥物維持循環(huán);快速床旁心電圖檢查，為多個導(dǎo)聯(lián)ST段顯著弓背樣抬高，判斷為AMI。立即啟動快速“綠色通道”(簡化辦理入院手續(xù)、專人到藥房提取溶栓藥物、通知檢驗科快速檢測心肌酶學(xué))，由醫(yī)護人員共同護送患者入ICU。

1.2.3 ICU搶救 院內(nèi)4例心跳驟?；颊甙l(fā)生后均轉(zhuǎn)入ICU搶救。心內(nèi)科2例在發(fā)生心臟驟停后，迅速按壓心臟及電擊除顫，患者很快蘇醒后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)心電圖證實患者由于急性冠脈綜合征演變成為AMI，發(fā)生室顫所致;ICU 1例為AMI溶栓期間發(fā)生室顫;肝膽外科1例，系誤診為膽石癥的AMI，心臟突然停搏轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇未成功。心肺復(fù)蘇后入ICU患者，昏迷者給予亞低溫腦保護;繼續(xù)維持循環(huán)及呼吸;立即同家屬快速溝通給予溶栓告知，簽署同意書;常規(guī)抗凝、靜脈使用硝酸甘油制劑、血流動力監(jiān)測。保證患者從明確AMI到入ICU 30分鐘內(nèi)使用藥物溶栓;溶栓后持續(xù)肝素化，監(jiān)測凝血功能、警惕顱腦、消化道等部位的出血趨向。溶栓藥物為重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA，商品名:愛通立);使用總劑量100 mg。方法為:依次15 mg快速靜脈注入、50 mg靜脈滴入(30分鐘)、35 mg靜脈滴入(60分鐘)。溶栓時密切觀察心電波變化，警惕再灌注心律失常及其它異常;ICU心臟驟停1例，是由急診收入的普通清醒的下壁AMI患者，在對其藥物溶栓時發(fā)生室顫。在電擊除顫三次，并給予氣管插管機械通氣后繼續(xù)溶栓成功，搶救過程心電圖動態(tài)發(fā)現(xiàn)其下壁AMI伴有新增加的前壁梗塞。

2 結(jié)果

院前2例及院內(nèi)3例AMI患者溶栓均成功，表現(xiàn)為:弓背抬高的ST段快速回落50%以上、心肌酶指標迅速降低;休克改善，不需要使用血管活性藥物維持血壓;肺部濕啰音消失，可以停止呼吸機支持;神志恢復(fù)正常，無后遺癥，平均ICU滯留時間為3天。1例院前復(fù)蘇老齡患者(71歲)，復(fù)蘇時間長(超過10分鐘)、雙瞳散大昏迷程度深，循環(huán)差，家屬放棄溶栓，患者很快死于休克。救治成功5例患者中，有2例在后期繼續(xù)行冠脈支架置入術(shù)，溶栓并發(fā)癥出現(xiàn)1例，表現(xiàn)為鎖骨下中心靜脈穿刺處皮下較大血腫及滲血。

3 討論

3.1 迅速到達患者身旁是實施急救的關(guān)鍵 2010版心肺復(fù)蘇指南指出［5］:心跳停止4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持(CPR-BLS)，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持(ALS)，則患者的生存率43%;強調(diào)黃金4分鐘(通常4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇，有32%能救活，4分鐘以后再進行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活)。本組資料顯示120急救人員到達急救現(xiàn)場的平均時間為10分鐘，院前急救心臟驟?；颊叱晒β实?，主要非醫(yī)療救護人員技術(shù)能力所致。院前及院內(nèi)6例心臟驟停患者初步復(fù)蘇成功緣于實施復(fù)蘇場所在醫(yī)院附近。2010版復(fù)蘇指南強調(diào)了在第一時間心臟按壓的重要性，相對忽略其人工呼吸技術(shù)，既是對心臟驟停新的深刻認識，也為全民普及心肺復(fù)蘇的可操作性提供指導(dǎo)依據(jù)，因此加大對社會人群心肺復(fù)蘇知識和技能的推廣，使目擊者能對SCD患者第一時間立即進行心臟按壓急救，有可能大大提高猝死搶救成功率，意義重大。當然，心臟停搏80%以上是由室顫所致，盡早采取電除顫對心臟復(fù)蘇十分關(guān)鍵，會大大提高復(fù)蘇率。其次，心臟停搏時間相對長者，血氧含量降低，不利于復(fù)蘇成功或?qū)е履X損害，需要開放氣道保證氧供，這些依舊需要專業(yè)救護隊員盡快趕到患者身旁實施操作。迅速到達患者身旁亦是SCD急救成功的關(guān)鍵。

3.2 進一步搶救場所的選擇 經(jīng)過心肺復(fù)蘇的6例AMI患者，心電圖檢查大多為冠脈血管主干或重要分支堵塞，心肌梗死范圍廣泛，Killp分級為4級，患者有循環(huán)不穩(wěn)定;又由于不同程度的缺血缺氧，導(dǎo)致腦水腫，呼吸中樞受損，SCD患者初步復(fù)蘇后常有自主呼吸微弱、呼吸不規(guī)則，需要呼吸機支持。普通病房對需要呼吸支持的AMI患者處置困難。尤其我國絕大多數(shù)醫(yī)院不具備隨時實施PCI的條件，因此，這類SCD的AMI患者的進一步救治常選擇ICU治療。

3.3 救治方案的選擇 發(fā)生SCD的AMI患者，常規(guī)抗凝、擴張冠脈血管等保守療法效果差，再次心臟停搏可能性極大。應(yīng)該立即爭分奪秒，使梗塞相關(guān)血管再通，缺血心肌因再灌注得以存活。普通AMI患者PCI為首選，但要求AMI患者發(fā)病到醫(yī)院，醫(yī)院實施球囊擴張時間在90分鐘內(nèi)，該技術(shù)對施術(shù)人員、操作環(huán)境、時間要求、以及患者自身條件要求高;SCD的AMI復(fù)蘇患者均為生命體征不穩(wěn)定者，存在心力衰竭、呼吸衰竭、休克并發(fā)癥，實施PCI的機會小。為此藥物溶栓就成為重要手段。這類患者發(fā)病時間短，多在1小時內(nèi);梗塞時間在180分鐘內(nèi)的大面積 AMI，其溶栓治療效果等同 PCI［6］;與非特異性纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑阿替普酶。為此盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，開辟“綠色通道”，保障救治一體化就成為必然。

3.4 注意使用溶栓藥物的出血并發(fā)癥 rt-PA系新型纖溶酶原激活物，溶解血栓效果較尿激酶顯著且出血風(fēng)險率更低［7］。已有較多資料對其二者進行研究比較。使用阿替普酶后6例復(fù)蘇患者5例溶栓后梗塞血管基本通暢，表現(xiàn)為抬高的ST段顯著下降，心肌酶指標降低;患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，神志恢復(fù)，無缺氧性腦病及多臟器損害;阿替普酶引起出血并發(fā)癥低，該5例心肺復(fù)蘇的AMI使用后無顱內(nèi)出血;1例因二次鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致皮下滲血及血腫形成，提醒在中心靜脈操作時應(yīng)避開不易壓迫止血部位的血管，避免反復(fù)穿刺損傷血管;AMI使用阿替普酶溶栓導(dǎo)致腦出血的仍有報道［8］，對有出血趨向及腦血管異常的患者使用阿替普酶仍然需要提高警惕。

3.5 心肺復(fù)蘇＞10分鐘的AMI患者是否給予溶栓 我國在2001年的AMI診斷和治療指南中將較長時間的心肺復(fù)蘇(＞10分鐘)列為禁忌，美國2004的指南將其列為相對禁忌證［9］。兩指南均將心肺復(fù)蘇事件作為能否溶栓的尺度，原因在于懼怕溶栓后的嚴重出血并發(fā)癥;而最新的心肺復(fù)蘇指南指出心肺復(fù)蘇已不是溶栓治療的禁忌證，當確診SCD是AMI導(dǎo)致的可進行溶栓治療［10］。筆者認為，發(fā)生SCD的AMI患者是否實施溶栓治療，首先取決于復(fù)蘇效果如何。在心跳驟停、心肺復(fù)蘇過程中，關(guān)鍵是能否恢復(fù)心跳與呼吸，出血并發(fā)癥似應(yīng)列為次要矛盾;如果患者復(fù)蘇質(zhì)量高、復(fù)蘇過程無明顯腦血流完全中斷，神經(jīng)反射較為明顯，患者年齡不大，盡管復(fù)蘇時間較長(＞10分鐘)，仍然應(yīng)給予積極溶栓;溶栓藥物的發(fā)展，也使溶栓效率提高而出血并發(fā)癥減少，在心臟驟停復(fù)蘇情況下，患者家屬較容易接受“死馬當作活馬醫(yī)”的觀念。這些都大大增強了臨床醫(yī)師對于較長復(fù)蘇時間的AMI患者的溶栓信心。ICU的1例AMI患者在溶栓時，因進一步心肌大面積梗死發(fā)生SCD，經(jīng)心臟按壓、電擊除顫三次、氣管插管使用呼吸機，搶救恢復(fù)自主循環(huán)時間10～20分鐘，仍然持續(xù)溶栓，最后患者痊愈無后遺癥發(fā)生。故對復(fù)蘇時間＞10分鐘的AMI，要綜合評估溶栓利弊，不得一概而論。

3.6 對一體化急救運轉(zhuǎn)模式的認識與理解 一體化急救是對急救“綠色通道”予以進一步強化，急診科變以往的分診、分流為多學(xué)科協(xié)作“診、治”一體化的現(xiàn)場搶救平臺。院前急救與院內(nèi)搶救的銜接不僅僅是為了單純的爭取時間，還為了科學(xué)有效合理地利用醫(yī)療資源，尤其是緊缺的急救資源，以確保院前急救、醫(yī)院急救、ICU和臨床科室有機結(jié)合，提高急危重患者的救治水平。我院積極開展急診、ICU一體化治療，二個科室均屬于急救部管轄之內(nèi)，有共同的領(lǐng)導(dǎo)及管理機制，醫(yī)護人員能相互流動，救治理念相同，可減少會診環(huán)節(jié)，不推諉扯皮，保證了治療的順利實施。筆者認為如何建立一套適合本院院情的以急救為中心的運轉(zhuǎn)模式，重視急救中的每一個環(huán)節(jié)，改變只運不救的狀況，使重癥患者在救護車到達的即刻就開始一體化救治，對于發(fā)展急救醫(yī)學(xué)，提高SCD等危重癥的救治成功率具有重要意義。

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