王 婷，陳湘玉

結直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，雖然治療手段在不斷進步，需要做造口的病人卻在不斷增加［1］。我國每年有10萬例以上的病例行腸造口手術［2］，在美國大約有10.2萬例的造口者，且每年約增加2.1萬例，其中50%為永久造口［3］。腸造口由于造口術致軀體功能缺失、形象改變和自我照護能力減退而帶來巨大影響，部分因造口術丟失工作失去經濟來源，這些問題嚴重影響腸造口病人的生活質量。隨著醫(yī)學模式與健康觀轉變，腸造口的生活質量受到廣泛關注，生存質量與5年生存率、無病生存率一起被認為是衡量治療結果的重要指標［4］。為提高造口生活質量，護理人員進行了大量研究，現(xiàn)將腸造口病人生活質量影響因素研究進展綜述如下，以期為結合需求，制定相應護理方案提供依據。

1 生活質量的概念

1993年WHO生存質量研究組將生存質量定義為：不同文化和價值體系中的個體，對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，包括身體功能、心理狀況、獨立能力、社會關系、生活環(huán)境、宗教信仰與精神寄托等，同時強調對自身價值和自我實現(xiàn)的認知，以及對社會的責任和義務［5］。造口術后回歸家庭、社會，仍要面臨各種生理、心理及社會不適。因此，腸造口者生活質量是針對行造口術這一特定因素影響下的身心、社會適應及功能水平和對疾?。委熛嚓P癥狀控制的滿意程度［6］。美國造口師Fumbull曾提出，不僅讓造口者活著，還要讓他們活得有尊嚴，活得愉快，活得有生命質量［7］。

2 腸造口病人生活質量現(xiàn)狀

腸造口由于疾病治療的需要改變了原有的正常排便方式，自我形象發(fā)生紊亂，常會出現(xiàn)自卑、焦慮、失落甚至絕望等負性情緒。不僅給病人生活造成極大不便，并使其承受軀體、心理等多方面的痛苦，生活質量受到很大影響［8］。目前關于腸造口病人生活質量調查均顯示得分偏低。相關研究報道社會支持維度得分最低，術后1年病人生活質量才能漸恢復至術前水平［9］，這與Gervaz等［10］研究結論一致，其通過調查造口病人術后1個月、6個月、12個月生活質量水平，得出造口在術后1年依然影響病人生活質量。造口的存在嚴重影響病人身體形象及生理、社會、情感功能，進而影響其生活質量。因此，剖析其影響因素，從而為制定相應護理方案，改善腸造口病人生活質量提供依據。

3 腸造口病人生活質量影響因素

3.1 人口學因素 人口學資料是影響腸造口病人生活質量的一個重要方面，主要包括年齡、性別、教育程度、經濟收入等。近年來，中國結直腸癌的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢，發(fā)病年齡較西方病人早10年～15年，且青年病人較西方國家多見［11］。造口病人年輕化應當引起醫(yī)護人員的關注，改善終生與造口共存狀態(tài)病人的生活質量尤為重要。相關研究通過回歸分析均顯示，年齡對造口病人的生活質量有較大影響，年齡越大生活質量越差［12］，究其原因，可能與年輕造口病人對術后恢復的期望值更高，態(tài)度更積極，對回歸家庭、社會的需求更強烈有關。有研究顯示，女性造口病人在生活質量各維度測量得分與男性相似或低于男性［13］；亦有研究顯示，女性造口病人生活質量的軀體功能得分明顯高于男性［14］。研究結果不完全一致，可能與研究對象地域差別、樣本量大小不同有關。如何根據造口病人的性別特點給予針對性的指導和護理是關鍵。相關分析得出結論，文化程度對病人軀體功能、主觀感受、癥狀因子均有影響，文化程度越高，得分越高，表現(xiàn)為軀體功能和主觀感受好，癥狀較輕［15，16］。關于大腸癌病人生活質量的研究顯示，經濟狀況好壞是影響其生活質量的主要因素［17］。研究結果對相關政策是否將造口護理納入醫(yī)保具有參考意義。根據目前人口學因素對于造口病人生活質量各方面的影響分析，如何針對不同年齡、性別、家庭及教育背景的病人制定合理有效的護理方案是值得探究的問題。

3.2 生理因素

3.2.1 排便習慣 排便是否規(guī)律，是影響造口病人生活質量和社交活動的重要因素。排便不規(guī)律常會引起造口周圍皮炎、破潰等并發(fā)癥，直接影響病人日后生活質量［18］。使用自動結腸灌洗排便法，可有效改善腸造口病人排便情況，建立合理排便習慣，使其更好回歸社會。調查結果顯示，造口病人控便效果并不理想，66例造口術后3個月至5年的病人中有43例排制排便不規(guī)律，65例自然排便，僅1例進行過結腸灌洗，65例未接受過系統(tǒng)規(guī)律排便訓練及指導［19］。南京232例造口病人中僅有11例（4.74%）行造口灌洗［20］。說明目前關于造口灌洗的重要性和方法并未被造口病人廣泛接受，究其原因，可能與各地區(qū)醫(yī)護水平、病人文化層次和自護能力存在差異有關。護理人員應早期評估病人情況及需求，制定合理適時教育方法，指導病人重視規(guī)律排便必要性，通過訓練，重建定時排便習慣。

3.2.2 造口相關并發(fā)癥 造口的存在影響病人生理、心理和社會適應水平，如合并造口相關并發(fā)癥，會加劇其心理和經濟負擔，嚴重影響病人生活質量［21］。造口周圍皮膚問題和并發(fā)癥，包括造口周圍皮炎、肉芽增生、造口旁疝、造口周邊皮膚過敏、造口狹窄等，是影響病人生活質量的主要因素。輕者造成日常生活不便，重者需再次手術，更有甚者威脅生命安全。聲響、造口疼痛、腸道產氣過多、異味均給病人生活和社交帶來負面影響［20］。指導病人及時清空造口袋內的排泄物，使用造口護理產品保護周圍皮膚，采用具有除臭功能的材料改善異味狀況，可幫助其有效改善生活質量。防大于治，護理人員如何加強觀察，及時準確評估危險因素，預防造口并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。

3.3 心理因素 病人心理狀態(tài)是生活質量影響因素，也是反映指標［22］。造口病人不僅要承受疾病引起的軀體痛苦和精神壓力，還要承受由身體形態(tài)改變帶來對未來生活的擔憂，易產生負性情緒。其中情緒障礙、抑郁狀態(tài)最為多見，其次為焦慮、恐懼。有研究表明，癌癥病人的情緒異常對預后影響很大，負性心理狀態(tài)嚴重影響病人的治療及康復，導致生活質量嚴重下降［23］。國外研究表明，腸癌病人的心理一致感（SOC）水平是其生活質量的可靠預測因素［24］。國內學者采用心理一致感量表對300例永久性結腸造口病人進行問卷調查結果顯示，男性得分顯著高于女性，且得分與其家庭經濟情況、造口自理水平、造口知識水平呈正相關，提示女性、收入低、造口知識缺乏的病人應成為心理干預的重點［25］。調查顯示，癌癥與非癌癥造口病人焦慮得分均偏高，說明造口病人心理焦慮狀態(tài)較明顯［13］。良好的心理干預有利于促進健康，對應激下的個體提供指導和保護，對應激源起緩沖作用，有助于維護良好的情緒體驗。醫(yī)護人員應有計劃地根據造口病人在不同時期的需求，教其掌握造口自我護理的方法，鼓勵病人積極參與，對其進步給予肯定，幫助病人逐步恢復面對疾病的信心。

3.4 社會因素 造口不僅使病人的生理機能受損，還造成心理、社會角色等諸多無形的傷害，人在患病等應激情況下社會支持系統(tǒng)對預后的影響不容忽視。社會支持作為一種正性的相關刺激因素可中和主要刺激，是影響造口病人生活質量的重要中間變量之一，對術后的恢復和適應起著至關重要的作用［26］。社會支持分為客觀支持，如直接的物質支持、穩(wěn)定的婚姻家庭等；主觀支持是指個體在社會中受尊重和被支持、理解的情感體驗，與個人的主觀感受相關［27］。造口病人的客觀支持主要包括經濟條件、家庭、朋友等；主觀支持主要包括社會群體或組織使其感受到的被支持、尊重和接納的體驗。有研究顯示，腸造口病人整體健康狀況、角色功能、情感功能、社會功能、身體形象及對未來的期望與病人的社會支持水平得分呈正相關，影響造口病人的殘障接受度［28］。經濟收入是影響造口病人生活質量的重要因素［29］，造口病人除了承擔手術及治療費用，還要承擔長期使用造口護理產品的費用。53.88% 病人認為經濟承受能力較困難，21.98%病人認為非常困難，主要與選用護理用品、納入醫(yī)療保險比例、月收入水平及自護能力不同所引起造口袋更換頻率不同有關［20，30］。有研究表明，造口病人獲得家庭成員支持，尤其配偶支持康復較好［31］。術后長期護理中，提高造口病人社會支持及適應水平，還應鼓勵其參與同伴活動，或通過網絡平臺增加彼此交流，減輕孤單與不適感。造口師給予病人專業(yè)護理、飲食指導及預防保健知識，增強其自我護理能力，爭取早日回歸家庭、社會。關于社會支持方面研究目前多集中在與生活質量相關性層面，而切實提高造口病人社會支持需多方面綜合作用，亟待個人、家庭、社會共同努力，如提高病人自主性，加強家庭成員支持，完善社會保障體制，繼續(xù)增加造口用品報銷比例等。如何制定合理策略，尤其從物質角度制定，提升造口病人社會支持水平，從而改善其生活質量是值得進一步探究的問題。

3.5 自護能力 病人自護能力是預測造口病人適應狀況的重要指標，影響其軀體、心理、社會功能［32］。病人如不能獨立處理造口，依賴家人幫助完成，不僅使自己生活不便，也給家人帶來壓力，影響其生活質量［33］。有研究顯示，結直腸癌根治術后1個月以上的90例造口病人中，2%總體自我護理能力處于低等水平，67%處于中等水平，31%處于高等水平，病人自護能力與生活質量和總體健康狀況呈正相關，結腸造口病人的生活質量明顯低于歐洲癌癥研究治療組織推薦數值［34］。4所醫(yī)院232例造口病人中僅有67例（28.88%）可完全自理，117例（50.43%）可部分自理，48例（20.69%）不能自理［18］。由此可見造口術后出院病人自理能力總體處于較低水平。造口病人早期自護能力的培養(yǎng)影響后期自護水平，應注重從早期開始進行自護指導的干預，以持續(xù)提高病人的自我護理能力和生活質量。目前，對于永久性造口病人而言，重要的是面對和適應生理功能的改變，最大限度地參與和回歸社會。因此，評估病人在不同時期的自我護理能力及影響因素，重視培養(yǎng)造口病人自護技能，從而改善其生活質量刻不容緩。

4 小結

造口的存在給病人帶來種種不便甚至陰影，在疾病的診斷和治療過程中，要承受生理、心理及社會方面的各種壓力。角色的改變、社會交往能力的下降、軀體功能的衰退，導致其生活質量明顯下降。對于永久性造口病人，提高生活質量是其術后生存的最終目標。探討影響造口病人生活質量的各方面因素，以期為制定相應護理對策提供依據，從而減輕病人痛苦、減少家庭和社會負擔、推動疾病治療。護理工作貫穿于造口病人治療和康復的全過程，如何針對生活質量影響因素，有效結合病人需求，制定科學合理護理方案，以幫助病人掌握自護知識、樹立健康意識、養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，從而利于病人實現(xiàn)生理、心理、社會的全面康復，有待進一步探索。

［1］ Benjamin P，Ruth I，Jesse L，etal.The impact of preoperative stoma site marking on the incidence of complications，quality of life，and patient’s independence［J］.Dis Colon Rectum，2012，55：783－787.

［2］ 萬德森.結直腸癌流行病學與預防［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，17（1）：3－7.

［3］ Stoma Care Nurses High Impact Action Steering Group.High impact actions for stoma care，coloplast，peterborough［EB／OL］.［2012－10－03］.http：／／tingurl.com／29aqja3.

［4］ 萬崇華.生命質量測定與評價方法［M］.昆明：云南大學出版社，1999：224－227.

［5］ Kaplan R，Ries A.Quality of life：Concept and definition［J］.Chronic Pulm Dis，2007（4）：263－271.

［6］ 宋新明.應用生存質量評價永久性腸造口對直腸癌患者的影響［J］.消化腫瘤雜志，2011，3（1）：11－14.

［7］ Fumbull G.Quality of life vertase quantity of life helies［J］.Juamala，1995（5）：4.

［8］ 羅毅君.腸造口病人生活質量與社會支持的相關性研究［J］.吉林醫(yī)學，2010，30（19）：3091－3092.

［9］ Ito N，Ishiguro M，Uno M，etal.Prospective longitudinal evaluation of quality of life in patients with permanent colostomy after curative resection for rectal cancer：A preliminary study［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（2）：172－177.

［10］ Gervaz P，Bucher P，Konrad B，etal.A prospective longitudinal evaluation of quality of life after abdominoperineal resection［J］.J Surg Oncol，2008，97（1）：14－19.

［11］ 趙彩紅，許紅磊，李曉慶.低齡直腸癌新輔助化療護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（6）：7－9.

［12］ 王愷，吳彬.大腸癌患者的生命質量及其影響因素的logistic回歸分析［J］.中國自然醫(yī)學雜志，2010，12（6）：427－429.

［13］ Krouse R，Herrinton L，Grant M，etal.Health－related quality of life among long－term rectal cancer survivors with an ostomy：Manifestations by sex［J］.J Clin Oncol，2009，27（28）：4664－4670.

［14］ 楊曉存.不同性別永久性結腸造口患者生活質量及影響因素研究［J］.護士進修雜志，2013，28（6）：570－573.

［15］ Chia L，Lynn R，Shiow H.The relationship between spiritual well－being and psychosocial adjustment in Taiwanese patients with colorectal cancer and a colostomy［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（2）：161－169.

［16］ Black P.Cultural and religious beliefs in stoma care nursing［J］.British Journal of Nursing，2009，18（13）：790－793.

［17］ Beaver K，Latif S，Williamson S，etal.An exploratory study of the follow－up care needs of patients treated for colorectal cancer［J］.J Clin Nurs，2010，19（23－24）：3291－3300.

［18］ 鄧新生，劉增亮，梁海生，等.結腸灌洗聯(lián)合生物電反饋治療改善結腸造口患者生活質量研究［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（3）：237－240.

［19］ 羨洪濤，寇京莉，韓斌如.永久性結腸造口患者規(guī)律排便現(xiàn)狀調查分析［J］.中華護理雜志，2007，42（4）：315－316.

［20］ 吳玲，戴曉冬，羊麗芳，等.南京地區(qū)造口病人生存質量現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.護理研究，2012，26（6B）：1557－1558.

［21］ Pittman J，Rawl SM，Schmidt CM，etal.Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35（5）：493－503.

［22］ 程然，王愛平.心理社會適應對乳腺癌患者生活質量影響的研究進展［J］.護理研究，2010，24（5C）：1320－1322.

［23］ 陳錦堅，李春梅，鄧順華，等.宣泄和認知行為干預對腸造口病人生活質量的影響［J］.護理研究，2011，25（11C）：3045－3047.

［24］ Hyphantis T，Paika V，Almyroudi A，etal.Personality variables as predictors of early non－metastatic colorectal cancer patients’psychological distress and health－related quality of life：A oneyear prospective study［J］.J Psychosom Res，2011，70（5）：411－421.

［25］ 張靜，馬小琴.永久性結腸造口患者心理一致感水平調查分析［J］.護理學雜志，2013，28（6）：78－80.

［26］ 吳愛鳳.腸造口患者生活質量與社會支持相關性研究及護理［J］.護理研究，2009，23（11C）：3037－3038.

［27］ Paula E，Sally T，Janet D.Factors impacting the quality of life of people with an ostomy in North America［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（4）：417－422.

［28］ 張鐵玲，胡愛玲，徐洪蓮，等.結腸造口患者生活質量與社會關系質量的相關性研究［J］.護理學雜志，2013，28（2）：40－43.

［29］ 張肖肖，王敏，何晶晶.結直腸癌患者生命質量及其影響因素研究［J］.疾病控制雜志，2008，12（3）：199－201.

［30］ 張鐵玲，胡愛玲，徐洪蓮，等.結腸造口患者殘障接受度與社會關系質量的相關性研究［J］.中華護理雜志，2013，48（3）：241－244.

［31］ Sam C，Chetwyn C.Attitude，social influence，and self－efficacy among Chinese participants of chronic disease self－management program：A Latent growth curve modeling study［J］.Rehabilitation Psychology，2011，56（3）：191－199.

［32］ Roberts J，F(xiàn)enech T.Optimising patient management before and after surgery［J］.Nurs Manage，2010，17（6）：22－24.

［33］ Joyce P，Kathryn K，Mikel G.Should WOC nurses measure health－related quality of life in patients undergoing intestinal ostomy surgery［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2009，36（3）：254－265.

［34］ 朱珍玲.永久性結腸造口患者自我護理能力與生活質量的相關性研究［J］.護理學報，2011，18（4B）：17－20.