王志軍 薄海美 李海濤 王紅陽 葛慶鋒 王曉春

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室 河北唐山 063000)

高等醫(yī)學(xué)教育具有很強的臨床實踐性。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合、醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生成長的必由之路。只有通過嚴(yán)格的臨床實習(xí)，才有可能培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生。近年來隨著招生人數(shù)逐年遞增、就業(yè)形式的日趨嚴(yán)峻和考研人數(shù)的不斷增加，醫(yī)學(xué)生對臨床實習(xí)的重視程度有所下降，臨床實習(xí)效果欠佳，有些學(xué)生對于基礎(chǔ)理論、基本操作甚至簡單的體格檢查還不能正確掌握，所以畢業(yè)后實難勝任即將面對的臨床工作。為了讓醫(yī)學(xué)生在完成實習(xí)任務(wù)的同時，盡可能提高實習(xí)質(zhì)量，切實達到實習(xí)的目的，使大家都能夠更好地掌握醫(yī)學(xué)知識，勝任將來的臨床工作，其不僅對我國醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、效益提出了新的要求，也對我國醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)［1］。

1 目前臨床實習(xí)存在的普遍問題

1.1 實習(xí)時間難以保障 目前由于各高等院校擴大招生，用人體制改革，就業(yè)形勢不容樂觀，導(dǎo)致了有些醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)階段后，前一階段不認(rèn)真實習(xí)，專職考研，后半年準(zhǔn)備研究生復(fù)試或為就業(yè)奔波。

1.2 醫(yī)療文件不夠規(guī)范 病歷等醫(yī)療文件可以說是反映醫(yī)療質(zhì)量的一面鏡子，從中可看到書寫者的文化程度、醫(yī)學(xué)水平、邏輯、思維和判斷能力。病歷是診斷、治療、預(yù)防疾病的重要依據(jù)，記載了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療活動信息主要載體，所以必須客觀、真實、系統(tǒng)、規(guī)范;發(fā)生醫(yī)療爭議時，其為政法工作提供事實可靠的素材，是判定責(zé)任的重要證據(jù)。所以說病歷書寫是非常嚴(yán)肅的事情，是實習(xí)過程中需要強化訓(xùn)練的重要的基本功之一。受多種因素的影響，目前有些學(xué)生直到實習(xí)結(jié)束，也沒有掌握好這項基本功。

1.3 動手能力有待提高 目前一方面由于有些學(xué)生實習(xí)時間不能保障，動手操作的機會減少;另一方面由于醫(yī)患關(guān)系變化，患者及家屬的法律意識增強，醫(yī)患糾紛逐年呈上升趨勢，其中包括部分由實習(xí)學(xué)生引起的糾紛。上述原因使實習(xí)學(xué)生問診、查體，尤其是進行經(jīng)典的四大穿刺(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺)相關(guān)診療操作的機會減少，對臨床實習(xí)的效果產(chǎn)生了很大的沖擊，實習(xí)生動手機會越來越少，動手能力有待提高。

1.4 有些學(xué)生缺乏主觀能動性 隨著醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增長，經(jīng)常會出現(xiàn)帶教教師帶著4～5名研究生、實習(xí)生和進修醫(yī)生的現(xiàn)象，而且教師工作量很大，要同時承擔(dān)臨床、教學(xué)、科研、門診工作，查房和接診患者時不可能針對每一位學(xué)生設(shè)計實習(xí)計劃，而學(xué)生的認(rèn)知水平和理解能力不同，實習(xí)效果也就參差不齊。有些學(xué)生缺乏主觀能動性，很少主動進行日常工作和向老師提問，這樣造成實習(xí)生直接接觸患者、動手操作診療的機會就相應(yīng)減少，實習(xí)的效果也就不會很理想，直到轉(zhuǎn)科結(jié)束對于本科室常見病、多發(fā)病的診治工作也沒有很好地掌握。所以學(xué)生對于實習(xí)的過程遇到的具體問題應(yīng)該積極、主動向老師請教，爭取當(dāng)天的問題當(dāng)天解決，日積月累將會成為自己的臨床經(jīng)驗;否則，每天都會遺留下來一些問題，日復(fù)一日、積少成多，將會嚴(yán)重影響日常診療工作甚至造成誤診、誤治，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 內(nèi)科實習(xí)中的基本要求和注意事項

2.1 努力培養(yǎng)臨床思維 在實習(xí)過程中，最重要的是要逐步培養(yǎng)我們的臨床思維。書本上都是為某一個疾病作較為系統(tǒng)的介紹，而臨床中實際遇到的患者，可能是同時存在多種疾病，例如:一名冠心病患者，可能同時存在:高血壓病、心律失常、心功能不全、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、肺感染。對于這名患者而言，治療原則、治療用藥、藥物對各種疾病的影響、藥物間的相互作用等實際問題都要統(tǒng)籌兼顧。對這名患者的治療如何做到理論聯(lián)系實際，是很現(xiàn)實的問題。臨床實習(xí)明顯不同于課堂學(xué)習(xí)，大家應(yīng)該及時調(diào)整學(xué)習(xí)方式去適應(yīng)臨床醫(yī)療實踐。只有深入病房，了解患者的病情，從單純的生物-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向以病人為中心、與社會群體相交融的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式［2］，觀察病情變化及治療的反應(yīng)，努力把學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，才會有更大收獲。

2.2 樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)生是一個很神圣的職業(yè)，被稱為“白衣天使”，做一名好的醫(yī)生必須樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。對患者負(fù)責(zé)，對疾病負(fù)責(zé)，是我們每一個臨床醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。同學(xué)們進入到臨床科室，不管是醫(yī)生、實習(xí)生、見習(xí)生，只要穿著白大褂，意味著在所有患者面前你們就是醫(yī)生，并且是富有責(zé)任心的醫(yī)生。要求每位實習(xí)生從自身做起，注意并適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對待工作盡職盡責(zé)。

2.3 認(rèn)真書寫病歷文件 病歷能真實地反映實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量，近年來，因病歷書寫引起的醫(yī)療糾紛層出不窮，臨床實習(xí)階段作為教學(xué)向臨床過渡的關(guān)鍵時刻，其病歷書寫能力的培養(yǎng)更是重中之重。病歷書寫中存在的問題有:①模板病歷:隨著機打病歷的普及，粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，出現(xiàn)了許多“模板病歷”，同一模板被反復(fù)使用，出現(xiàn)雷同病歷，查體及既往史等記錄中，格式相對固定，重復(fù)部分較多，黏貼、拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重，有的甚至出現(xiàn)了患者姓名、年齡、性別、住院號等信息前后不一致的問題。②病史記錄不完整、不準(zhǔn)確:主訴語言模糊，未能充分表達疾病的特點;現(xiàn)病史中不能準(zhǔn)確地提供疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治過程;醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，體格檢查描寫不當(dāng)，順序顛倒或漏項，往往更多地注重專科檢查，而忽視了患者全身情況，這樣的體格檢查常出現(xiàn)漏診。③病程記錄流于形式:流水賬式記錄，毫無重點;病程記錄內(nèi)容雷同，不能體現(xiàn)病情變化和診療措施的調(diào)整，上級醫(yī)師查房意見幾乎完全雷同，遺漏了分析與診療意見;對檢查結(jié)果無分析，對異常檢查值無復(fù)查，病程記錄、操作記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等前后矛盾現(xiàn)象時有發(fā)生。

為了提高病歷質(zhì)量，應(yīng)當(dāng):①認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，實習(xí)小組要經(jīng)常針對病歷書寫過程中存在的問題組織學(xué)生討論，交流經(jīng)驗，提出整改措施。②盡快完成由學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，主動參與臨床實踐，盡快熟悉各系統(tǒng)的疾病特點，接診患者時認(rèn)真詢問病史和進行體格檢查，，在診療過程中積累病歷書寫的經(jīng)驗，大膽提出問題，分析、解決問題，不斷完善實習(xí)生自身素質(zhì)。這樣既提高自身業(yè)務(wù)水平，又能促進實習(xí)病歷質(zhì)量的提高。③加強法律意識的教育，強化病歷書寫重要性的認(rèn)識:隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任倒置的實施及醫(yī)療保險制度的建立和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，病歷質(zhì)量會越來越受到重視。

2.4 臨床工作兢兢業(yè)業(yè) 醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)，但是更多的是辛苦，既然你選擇了學(xué)醫(yī)，就意味著你選擇了辛苦，在醫(yī)療實踐中不斷有知識的更新和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，這就要求我們要通過各種渠道不斷學(xué)習(xí)新知識、提高自己的業(yè)務(wù)水平，更好地勝任自己的工作、為廣大患者服務(wù)，所以我們要做好終生學(xué)習(xí)的心理準(zhǔn)備。俗話說:一分耕耘一分收獲，態(tài)度決定一切，細節(jié)決定成敗，作為醫(yī)生必須有吃苦耐勞的精神。有的實習(xí)生一方面抱怨實踐操作機會少，沒有學(xué)習(xí)機會;另一方面，當(dāng)輪轉(zhuǎn)到住院患者多、周轉(zhuǎn)快的科室，又覺得辛苦和勞累，經(jīng)常以各種理由不參加日常臨床工作。應(yīng)強調(diào)醫(yī)學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”和“自主教育”，取得良好的教學(xué)效果［3］。要想圓滿地完成實習(xí)任務(wù)，大家在內(nèi)科實習(xí)期間應(yīng)該做到:①進行早查房，每天提早半個小時到醫(yī)院，將管床病歷整來理出(注意病歷的規(guī)范與完善)，對于需要檢測血壓、血糖、脈搏、心率、出入量及監(jiān)護的患者，及時了解和記錄相關(guān)指標(biāo)，注意動態(tài)變化。利用早查房的時間和患者進行溝通，告知患者的目前診斷和輔助檢查結(jié)果回報，掌握患者的癥狀和體征變化，評價治療效果，并且對患者進行疾病常識的健康宣教(作為醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù))，籍此獲得患者的好感與信任，增進醫(yī)患關(guān)系，爭取更多的臨床檢查、操作機會;但是要注意保護性醫(yī)療，自己不清楚的問題不要向患者或家屬進行解釋。②堅持參加科室交接班，認(rèn)真聽取醫(yī)護人員的交接班報告，對本科室中的危重癥患者有個全面的了解，而且通過交接班，學(xué)習(xí)一些急癥的搶救和處理，指導(dǎo)自己的日常診療工作。注意是否有特殊患者，如果有典型的患者，在空閑的時候可以親自檢查、認(rèn)真學(xué)習(xí)一下。③跟隨老師查房及接診患者，查房過程中，老師經(jīng)常會提問、分析病情，講解患者輔助檢查回報及診斷治療調(diào)整，所以在此之前要對自己管床患者的病情很了解;爭取在輪轉(zhuǎn)科室熟悉一周后嘗試獨立匯報病歷(患者的主訴、主要病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療效果、需要解決的主要問題等等)訓(xùn)練自己的臨床思維，提高自己的醫(yī)療水平;每天要主動跟著老師接診患者，學(xué)習(xí)如何與患者溝通，采集病史，進行體格檢查，記錄和閱讀X片、心電圖、超聲、CT等常見的輔助檢查結(jié)果，最好嘗試自己下醫(yī)囑、開化驗單，讓帶教老師審核，這樣會獲得很好的效果。每天下午下班前查閱、分析當(dāng)天回報的化驗單，根據(jù)結(jié)果回報調(diào)整治療方案和確定需要進一步檢查項目，并完善病程記錄。④做好實習(xí)記錄，隨身攜帶一個小型實習(xí)記錄本，記錄有用的信息(疾病的最新進展、診斷、經(jīng)驗、用藥及每天的工作、及實習(xí)中遇到的問題等);不明白的知識要很快地查閱課本及參考書籍，對照患者重新學(xué)習(xí)書本上的知識可以獲得事半功倍的效果。記錄老師進行的病情分析和醫(yī)囑更改。查完房后開好醫(yī)囑、化驗單，完善病程記錄(先打草稿，然后讓老師修改，最后定稿)，請老師核對簽字后交予護士辦理。協(xié)助辦理出院小結(jié)，填寫各項出院事宜。⑤要學(xué)會識別危重癥患者，在實習(xí)和診療過程中要學(xué)會識別為重癥患者，積極參加各科室危重急癥患者的搶救工作(有時甚至占用休息時間，晚上到示教室學(xué)習(xí)，趕上搶救時積極投入搶救工作)，在搶救的過程中學(xué)習(xí)、理解和掌握不同科室危重急癥搶救及心肺復(fù)蘇等相關(guān)急救知識(有些疾病和臨床操作只有親身經(jīng)歷以后才能真正領(lǐng)會)。⑥應(yīng)養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習(xí)慣，注意醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的有機結(jié)合，以提高實習(xí)效果。嘗試以實習(xí)小組為單位進行有針對性的病歷討論或?qū)ｎ}講座，查閱最新進展、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，提高自學(xué)能力，提高自己的獨立工作能力。授人魚不如授人以漁，對學(xué)習(xí)質(zhì)量最好的保證是教會學(xué)生自學(xué)的方法、提升學(xué)生“查證用證”的能力。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法能讓學(xué)生找到自己開啟廣袤知識寶庫的鑰匙，保證新時期醫(yī)學(xué)人才的教育能盡量少受經(jīng)驗醫(yī)學(xué)謬誤的誤導(dǎo)，培養(yǎng)起學(xué)生信息管理的技能和批判性的思維［4］。為今后的技能考核、走上工作崗位或較高層次的學(xué)習(xí)等打下堅實的基礎(chǔ)。

2.5 恰當(dāng)處理醫(yī)患關(guān)系 恰當(dāng)?shù)奶幚磲t(yī)患關(guān)系很重要，應(yīng)當(dāng)學(xué)會“換位思考”，相互理解，相互配合。我們醫(yī)生應(yīng)當(dāng)把患者與疾病放在第一位，以治好疾病為目的，以減輕患者痛苦為原則，認(rèn)真耐心地對待每一個患者及每一種疾病。疾病的難度，患者的焦急，醫(yī)生的盡力，都需要很好的交流與溝通。我們要待患者如親人，但是切記患者并不是親人，所以要在診療過程認(rèn)真學(xué)習(xí)和踐行醫(yī)療核心制度、按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真完成病歷書寫和完善知情同意書、醫(yī)患溝通記錄等各種必要的醫(yī)療文件。在帶教教師的指導(dǎo)下履行患者告知制度，耐心地為與患者家屬進行溝通。精心為患者診治，設(shè)身處地地為患者著想，為患者排憂解難，要尊重患者，獲得患者的信任和對醫(yī)教的理解，讓患者從心里接納學(xué)生，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學(xué)。

2.6 培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)素質(zhì) ①要樹立以人為本的理念，救死扶傷是我們的職責(zé)，把患者的生命看作是自己的生命。避免只關(guān)心自己的學(xué)習(xí)和技能提高，不關(guān)心患者的疼痛和感受，把患者當(dāng)作實驗品的行為。②要具備良好的臨床思維和心理素質(zhì)，在臨床實習(xí)和疾病診療實踐中培養(yǎng)自己的臨床思維模式，培養(yǎng)良好的思想素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)和科學(xué)素質(zhì)。③要具有創(chuàng)新和探索的能力，在臨床實踐的過程中不斷積累直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗，善于利用已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、遵循指南和共識指導(dǎo)我們的臨床實踐，提出問題和努力解決問題，不斷創(chuàng)新和探索，盡自己最大的努力為醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出貢獻。

［1］韋 波，曹云飛，陳金梅，等.高等醫(yī)學(xué)教育改革趨向的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(6):809

［2］鄭加麟.關(guān)于中國醫(yī)學(xué)教育改革的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(3):329

［3］胡涵錦，顧鳴敏，富冀楓，等.醫(yī)學(xué)人文教育新模式的探索［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，28:52

［4］黃 進，趙宇亮，余 鈺，等.醫(yī)學(xué)教育改革中的循證醫(yī)學(xué)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(4):437

［5］徐 晨，雷 寒，劉立舲.把握醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，推進本科醫(yī)學(xué)教育改革［J］.中國醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(1):10