張 亮

(山西省西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院耳鼻咽喉科 山西太原 030053)

慢性咽炎為耳鼻咽喉科門診最常見(jiàn)的疾病之一，病程遷延，癥狀表現(xiàn)多樣、頑固，較難治愈。一般無(wú)明顯全身癥狀，且許多全身性疾病的早期癥狀酷似咽炎，如果不拓寬思路，仔細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致查體，極易誤診誤治。筆者于我科門診接診的慢性咽炎的患者并參考近10年來(lái)關(guān)于慢性咽炎誤診誤治的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)臨床上易被誤診為慢性咽炎的疾病做一初步分析。

1 容易誤診為慢性咽炎的疾病

1.1 咳嗽變異型哮喘(CVA) 支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道疾病。其中以頑固性咳嗽為主要癥狀或唯一的癥狀稱為咳嗽變異型哮喘。因其缺乏典型的喘鳴癥狀，臨床上極易忽視而誤診，部分患者因有咽炎癥狀而到耳鼻喉科就診，誤診為慢性咽炎。吳斌[1]等曾報(bào)道12例咳嗽變異型哮喘誤診為慢性咽炎。分析此類病例誤診的原因如下:①經(jīng)治醫(yī)生尤其是耳鼻咽喉醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，診斷思維狹窄。在長(zhǎng)期使用抗生素、鎮(zhèn)咳藥物治療后未考慮本病，這是主要原因;②病史詢問(wèn)不詳細(xì)，沒(méi)有問(wèn)到晨晚重，運(yùn)動(dòng)后加重，遇冷空氣或刺激性氣體加重的特點(diǎn)。未問(wèn)及過(guò)敏史及哮喘家族史;③滿足現(xiàn)有診斷，對(duì)治療無(wú)效未做進(jìn)一步思考;④缺乏必要的檢查，如過(guò)敏原檢測(cè)、肺功能檢測(cè)等;⑤部分醫(yī)生濫用抗生素。

1.2 亞急性甲狀腺炎(SAT) 亞急性甲狀腺炎(SAT)是一種內(nèi)科疾病。但是患者常以咽喉疼痛、咽部阻塞感為主要表現(xiàn)就診于耳鼻咽喉科，由于耳鼻咽喉醫(yī)生對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足常被誤診為慢性咽炎。我科曾接診2例亞急性甲狀腺炎的患者，均為女性，初診為慢性咽炎。查體:雙側(cè)甲狀腺腫大，咽部慢性充血。B超檢查提示有異常表現(xiàn)。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后確診。彭建輝[2]報(bào)道18例亞急性甲狀腺炎誤診為慢性咽炎。SAT多認(rèn)為系病毒感染所致，該病常發(fā)生在呼吸道感染或扁桃體炎、病毒性感冒之后。起病隱匿，常以咽喉疼痛，咽部阻塞感及頸部脹痛為主要癥狀。輔助檢查可見(jiàn)T3、T4早期明顯增高，血清蛋白結(jié)合碘含量增高，血沉明顯增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可增高。甲狀腺B超有異常表現(xiàn)。誤診原因分析:①首診醫(yī)師采集病史不全面，忽略了其他比較生疏的疾病;②對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足及相關(guān)學(xué)科知識(shí)的缺乏，依據(jù)某一組癥狀而下診斷，使一些少見(jiàn)疾病在診斷中抓不住要領(lǐng)，成為及時(shí)診斷的障礙;③滿足于已知，在本組疾病中1例身患有多種疾病者，如慢性肥厚性咽炎合并有亞急性甲狀腺炎，醫(yī)生只滿足于診斷出咽炎而遺漏了同時(shí)存在的其他疾病，這主要由于接診者滿足于已知的思維傾向而造成的;④疏忽了甲狀腺的物理學(xué)檢查，如能仔細(xì)檢查甲狀腺不難發(fā)現(xiàn)此病。

1.3 卡托普利的藥物反應(yīng) 卡托普利臨床常用的降壓藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑服用后可致干咳、咽癢等不良反應(yīng)。到耳鼻喉科就診的患者醫(yī)師未能正確詢問(wèn)病史，服藥史或者大多提供不出所用降壓藥物的名稱，在不良反應(yīng)出現(xiàn)且癥狀明顯的時(shí)候，仍到耳鼻喉科反復(fù)就診。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)拓寬思路，詳細(xì)分析病情，尤其注意既往史及用藥情況，以免藥物的不良反應(yīng)。

1.4 精神癥狀 蘭志禎等[3]報(bào)告，以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性咽炎38例，該表現(xiàn)臨床不常見(jiàn)，但近年來(lái)有上升趨勢(shì)，以女青年或跟年期婦女多見(jiàn)?？赡芘c本人內(nèi)在的心理狀況家庭工作等有密切關(guān)系，自覺(jué)癥狀與注意力有關(guān)，轉(zhuǎn)移注意力癥狀可消失是本病的一大特點(diǎn)。

1.5 胃食管反流(GERD) 王建軍[4]報(bào)道，以咽喉炎為主要表現(xiàn)的胃食管反流病35例。目前胃食管反流引起咽炎(GERD)的發(fā)生機(jī)制，推斷可能為:①胃內(nèi)容物(包括酸性物質(zhì)，消化酶，小腸內(nèi)容物)沖破下食管括約肌與上食管括約肌反流物同咽部黏膜直接接觸引起組織損傷;②咽部黏膜缺乏保護(hù)同時(shí)廣泛存在的輕度慢性咽炎反流物造成損害加重，表現(xiàn)咽部異物感、咽球感、咳嗽咽痛等癥狀。慢性咽炎患者首先就診的是耳鼻咽喉科，而臨床醫(yī)師也往往重視?？茩z查，忽略可能是GERD的食管外表現(xiàn)，因而能明確診斷的較少。

1.6 莖突過(guò)長(zhǎng)綜合征 劉國(guó)石[5]報(bào)道，莖突綜合征誤診為慢性咽炎97例。本病主要表現(xiàn)為咽部異物感、疼痛及頭頸部，耳部的反射性疼痛與咽炎癥狀相似。而咽炎在耳鼻喉科為常見(jiàn)病多發(fā)病，對(duì)慢性咽炎刺激癥狀就診者首先考慮慢性咽炎，忽略了莖突綜合征所致，部分患者慢性咽炎與莖突過(guò)長(zhǎng)并存，也增加了鑒別診斷的困難。在診斷過(guò)程中:①注意鑒別診斷，當(dāng)患者咽部耳部不適癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)排除咽喉部的異物以及扁桃體，鼻咽部，舌根部，喉氣管等處器質(zhì)性病變后，考慮是否存在莖突過(guò)長(zhǎng)或者形態(tài)方位異常;②仔細(xì)查體，對(duì)懷疑本征者，查體要進(jìn)行扁桃體窩觸診;③及時(shí)做影像學(xué)檢查，X莖突片由于技術(shù)要求過(guò)高拍攝角度稍有偏斜，莖突就不能清楚顯示易造成誤診。結(jié)合X線CT冠狀位掃描結(jié)果認(rèn)真鑒別以免漏診。

1.7 鼻后滴流綜合征(PNDS) 鼻后滴流綜合征是指由于鼻部疾病產(chǎn)生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。崔明姬[6]報(bào)道64例鼻后滴流綜合征引起兒童慢性咳嗽的資料47例，其中73.4%被誤診為慢性咽炎。鼻炎鼻竇炎腺樣體炎是引起兒童鼻后滴流綜合征的最主要基礎(chǔ)病變。診治時(shí)如單純考慮咽部疾患而未綜合考慮體，行相關(guān)檢查如鼻竇CT可能會(huì)誤診為咽炎。

1.8 咽部及臨近器官腫瘤 食管癌早期因?yàn)槭彻軐?duì)食物潴留不敏感，而食管上方咽喉部感覺(jué)比較敏銳，因此患者在用餐后可為咽喉部有食物感，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行食管檢查予以鑒別，可以減少誤診發(fā)生。有時(shí)鼻咽癌和咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤患者也可能以咽喉部異物感或咽部不適就診，咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀。

1.9 結(jié)核病 包括肺結(jié)核，喉結(jié)核，氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，上訴病變，尤其是病變初期，病變范圍小或處于穩(wěn)定期，臨床癥狀較輕微，有時(shí)僅表現(xiàn)為單純性的局部癥狀，如咽喉不適咳嗽、咳痰。及時(shí)進(jìn)行X線檢查，結(jié)核菌素痰培養(yǎng)均顯示陽(yáng)性可以協(xié)助診斷。

1.10 冠心病心絞痛 冠心病產(chǎn)生的直接原因可能在缺血缺氧的情況下，心臟積累過(guò)多的代謝物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)或者類似激肽的物質(zhì)刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)T1～5交感神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。疼痛或者不適可能發(fā)生在上腹部至咽部之間的任何水平處。閆志平[7]報(bào)道1例診斷為咽炎的心絞痛，首發(fā)于頸部及面部疼痛而無(wú)其他癥狀的心絞痛較罕見(jiàn)，故易誤診。

1.11 頸椎增生 黃宏宇[8]報(bào)道頸椎增生引起可以引起咽痛，頸椎側(cè)位影像顯示頸4～5椎體前緣明顯增生，骨贅形成，咽腔狹窄，與患者咽部異物感，進(jìn)食一過(guò)性阻塞相符合。

1.12 膽結(jié)石 王建新[9]報(bào)道73例膽結(jié)石患者均表現(xiàn)為慢性咽炎癥狀。早期膽囊結(jié)石患者由于結(jié)石小容易嵌頓在膽管口影響膽囊分泌功能造成患者咽干、惡心、厭食和嘔吐癥狀，晨起刷牙時(shí)干嘔類似慢性咽炎癥狀。該病結(jié)合有間歇性右上腹疼痛病史配合超聲檢查，73例均診斷為均診斷為膽囊小結(jié)石，經(jīng)治療上訴癥狀消失。

1.13 咽喉部異物 咽喉部異物如魚(yú)刺等卡入咽喉部甚或鼻咽部，如魚(yú)刺較小或患者未予以重視可致咽喉部長(zhǎng)期有異物感無(wú)其他癥狀，如問(wèn)病史不詳可誤診。李龍巧[10]報(bào)道鼻咽部異物誤診為咽炎。患者以咽喉部異物感就診，按咽炎治療癥狀不緩解，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部有約2.5cm魚(yú)刺狀物，取出后癥狀消失。

1.14 干燥綜合征 干燥綜合征是一種炎癥性疾病，主要累及柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的外分泌腺，唾液腺受侵犯是其主要特征之一。病理特點(diǎn)為腺體間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺管管腔擴(kuò)張，或狹窄小唾液腺的上皮細(xì)胞有破壞和萎縮，功能嚴(yán)重受損，故臨床表現(xiàn)之一為口腔干燥，這一特點(diǎn)類似于咽炎。慢性咽炎之癥狀易與干燥綜合征混淆。

2 結(jié)論

慢性咽炎是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的疾病之一，但往往有許多患者被誤診為慢性咽炎，分析其原因主要有以下幾點(diǎn):①病史詢問(wèn)不詳細(xì)。②查體不詳細(xì)，有些醫(yī)生往往僅過(guò)壓舌板即作出診斷，忽略了鼻部、咽部、下呼吸道、下消化道及全身疾病的檢查。③遇到癥狀頑固久治不愈者，未注意除外咽喉部及食管的腫瘤，造成誤診和漏診。綜上所述某些耳鼻喉科疾病看似“小打小鬧”實(shí)際上卻可能是全身疾病的局部體現(xiàn);或是多種慢性疾病的誘因。這往往反映了一個(gè)醫(yī)生的診療水平，而診療水平往往取決于是否具有獨(dú)立和縝密的思維能力。書(shū)本上的教條可以背誦，手術(shù)技術(shù)也可熟能生巧，但思維能力絕非一朝一夕之功。在日常診療活動(dòng)中主動(dòng)地分析思考綜合檢查提高水平避免誤診漏診，作為基層耳鼻喉科醫(yī)生鍛煉思維避免誤診、漏診、誤治則顯得尤為重要。

[1] 吳 斌，張慎峰.咳嗽變異型哮喘誤診為慢性咽12例病因分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31(3):231

[2] 彭建輝.亞急性甲狀腺炎誤診為慢性咽炎18例臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(4):249

[3] 蘭志禎，騰海舟，王 鐵，等.以精神癥狀為主要表現(xiàn)的慢性咽炎38 例分析[J].中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志，2001，1(4):618

[4] 王建軍，朱 峰，王仁杰.以咽喉炎為主要表現(xiàn)的胃食管反流病35例[J].臨床消化雜志，2007，19(1):419

[5] 劉國(guó)石，劉寒波.莖突綜合征誤診為慢性咽炎97例分析[J].臨床誤診誤治，2008，21(1):78

[6] 崔明姬.鼻后滴流綜合征引起兒童慢性咳嗽誤診分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(9):1368

[7] 閆志平.表現(xiàn)為頭頸部疼痛的心絞痛[J].臨床誤診誤治，2005，18(4):246

[8] 黃宏宇，陳 蕊，陳鴻軒.頸椎增生誤診為咽炎[J].臨床誤診誤治，2007，20(1):93

[9] 王建新，萇建麗.膽結(jié)石誤診為慢性咽炎診治分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(21):68

[10] 李龍巧.鼻咽部異物誤診為慢性咽炎一例[J].臨床誤診誤治，2010，23(4):377