王華東

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外四科 天津?qū)氎?301800)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病，我國人群中的患病率約為120/10萬 ～6025/10萬，其中25%的患者需住院治療。按地域不同占泌尿外科住院患者20% ～35%，且其發(fā)病率有上升趨勢[1]。近年來，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)治療從傳統(tǒng)開放性手術(shù)為主的治療方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)為主導的治療方法，本文僅對經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石進展進行綜述。

1 概述

近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。有報道，對于體外沖擊波碎石(ESWL)治療未成功的輸尿管上段結(jié)石的病例，3種手術(shù)方法比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(MPCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)、后腹腔鏡下輸尿管上段結(jié)石切開取石術(shù)(RLU)，MPCNL具有損傷小，清石率高，術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)點，成為首選方法[2]。

我國于1982年應用纖維膽道鏡經(jīng)皮腎造瘺取石獲得成功，并于1984年李遜等開展經(jīng)皮腎鏡取石。其適應證為:①所有需開放手術(shù)干預的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。②輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑＞1.5 cm的大結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。③特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等[3]。禁忌證為:①全身出血性疾病;②急性感染或腎結(jié)核;③嚴重脊柱后凸畸形和嚴重心肺功能不全致無法俯臥者;④高位腎伴有肝大或脾大;⑤腎內(nèi)型或分支型，腎盂;⑥缺血性心臟疾患;⑦未糾正的糖尿病;⑧安裝心臟起博器而術(shù)中需用液電碎石者。其主要手術(shù)并發(fā)癥為:出血、上尿路穿孔、臨近臟器損傷、感染等[4]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關鍵在于建立安全有效地操作通道，經(jīng)皮腎通道建立，包括標準通道、微通道、多通道，目前，國外較多采用微通道技術(shù)，即MPCNL此種腎鏡直徑為12F，鞘的直徑為15F。Lahme[5]等認為其優(yōu)點是適用于較大結(jié)石，尤其是下盞結(jié)石，優(yōu)點是手術(shù)時間短、損傷小、殘留結(jié)石的概率小。但由于視野縮小以及鞘的直徑受限制，所以不適用于大的鑄形結(jié)石和大的鹿角形結(jié)石。1998年吳開俊采用多通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，使得一期取石獲得成功。曹正國建議一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管鏡、鈥激光碎石治療鹿角形腎結(jié)石應作為首選[6]。而高健剛則認為MPCNL可作為傳統(tǒng)PCNL的適應癥的延伸而非代替，標準PCNL仍是治療復雜性腎結(jié)石的金標準[7]。因標準通道可以縮短手術(shù)時間，因而減少因腎盂壓力過高所引起的一系列并發(fā)癥。穿刺引導多分為采用B超引導下穿刺及X線引導下穿刺，穿刺前均行人工腎積水。經(jīng)皮腎鏡最早應用的是X線穿刺引導定位，X線定位的優(yōu)點在于準確、安全，但龍啟來等認為X線C形臂與B超相比，一期結(jié)石清除率更高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率更低[8]。但部分學者等認為，X線操作相對復雜，對患者及手術(shù)醫(yī)生身體危害較大，而且X線顯影重疊，對結(jié)石的深度和空間關系的顯示較差。目前應用較多的為超聲定位，部分學者采用彩超定位，認為可以避開較大血管，更加安全[9]。目前一致認為:PCN手術(shù)時，一般選擇12肋緣下或11肋間與近腋后線處的區(qū)域內(nèi)，通過腎后外側(cè)“無血管區(qū)”經(jīng)腎實質(zhì)進入腎臟集合系統(tǒng)建立工作通道，可有效避免直接刺人腎盂損傷腎門血管及穿刺入路偏中時損傷腎動脈分支等可能，從而減少手術(shù)大出血和腎臟損傷的發(fā)生率[10]。Radecka E等通過對85例不同路徑的PCN手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn):肋上通道的PCN與12肋下PCN相比，雖然存在輕度增加術(shù)后呼吸疼痛、氣胸、胸腔積液的危險，但是嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且對于腎盂、輸尿管上段結(jié)石和腎鹿角型結(jié)石等患者的取石效果和效率明顯優(yōu)于12肋下通道取石，術(shù)后殘石率明顯減少[11]。楊文增[12]等通過比較85例鹿角形腎結(jié)石PCNL手術(shù)，應用肋上通道清石率明顯高于肋下通道，兩組患者均未出現(xiàn)臟器損傷。

2 研究進展

目前常用的碎石方法包括氣壓彈道碎石、超聲碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石、激光碎石、雙導管超聲碎石等。①氣壓彈道碎石:壓縮空氣經(jīng)空氣注入口進入彈道內(nèi)，使彈頭高速運動反復撞擊碎石裝置手柄內(nèi)的撞擊桿(治療探針)，使探針產(chǎn)生縱向振動擊碎結(jié)石。其頻率約為12～16Hz，較超聲波低得多。為了提高碎石效率必須要增大振幅，故其振幅遠較超聲波碎石器大。探針前后振動不超過 1.0～2.0mm。探針直徑有 0.8mm 1.0mm、1.6mm、2.0mm等幾種。優(yōu)點是探針較超聲波探針細，碎石效率較高。氣壓彈道碎石的機械能量主要集中在結(jié)石上，無熱效應，對組織幾乎無損害。氣壓彈道碎石與液電、超聲、激光碎石術(shù)相比，具有設備技術(shù)簡單、效果確實、損傷小、價格低廉等特點。缺點是只能在硬鏡下使用。探頭振幅大，對于移動性結(jié)石，必須使用套石籃或其他方法固定[12]。②超聲碎石:目前應用較多的碎石方法，常用器械為瑞士EMS超聲－氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，其原理為利用超聲探頭所產(chǎn)生的高頻振蕩產(chǎn)生超聲波，超聲波引起探桿前端振動，從而使接觸的結(jié)石擊碎。由于探桿為中空，同時可將碎石吸出，達到碎石清石目的，缺點是對于較大較堅硬結(jié)石，碎石效率不高。齊雋等報道應用氣壓彈道聯(lián)合超聲治療上尿路結(jié)石1088例一期清石率達到79.6%[13]。③激光碎石:鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻(Cr)、傳能離子銩(Tm)、激活離子鈥(Ho)的激光晶體(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。其優(yōu)點為:鈥激光碎石過程中結(jié)石很少跑動，回沖率非常低，因而效率大為提高。同時可以處理輸尿管狹窄、息肉、炎性肉芽腫等。但當鈥激光意外暴露時，可造成腎盂及輸尿管的損傷及穿孔。對于體積較大的上尿路結(jié)石，鈥激光也稍顯能量不足[14]。④雙導管超聲碎石:雙導管超聲碎石清石系統(tǒng)由內(nèi)外兩支導管組成，使用單一超聲能源，同心結(jié)構(gòu)使外導管能在內(nèi)導管上自由滑動，能夠迅速有效地擊碎各種結(jié)石，內(nèi)導管中空，排石空間大，碎石和清石同時完成，標準外徑，適用于多種腎鏡。通過體外模型進行碎石試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡雙導管超聲碎石清石系統(tǒng)穿透相同厚度及硬度結(jié)石的速度是超聲碎石的兩倍，對那些如果應用其他碎石工具可能需要分次手術(shù)、復雜、堅硬的結(jié)石，碎石效率超強。系統(tǒng)的負壓吸引裝置不僅能及時清除結(jié)石碎屑，而且使腎集合系統(tǒng)保持處于低壓狀態(tài)，尤其對于處理感染性結(jié)石更具優(yōu)勢，可減少細菌及毒素入血引起感染的機會[15]?？傊?，不同的碎石方法各自有不同的優(yōu)點及不足，臨床應用應從實際出發(fā)，選擇最適合、最好的方法，以達到最好的治療效果。

經(jīng)皮腎鏡的術(shù)后管理主要針對經(jīng)皮腎鏡一些常見并發(fā)癥的防治，包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜損傷、臟器損傷、結(jié)石殘留、術(shù)后疼痛等[16]。其中出血為常見并發(fā)癥，主要原因為建立通道時，對腎臟大血管損傷，或操作過程中鏡鞘擺動對大血管的牽扯、撕裂導致出血。一旦出血，可暫停手術(shù)，夾閉腎造瘺管或用球囊壓迫止血。如出血嚴重可采用高選擇性腎動脈栓塞術(shù)止血，或開放手術(shù)[17]。感染也為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，嚴重感染可出現(xiàn)感染性休克危及生命，所以對感染的控制應貫徹在整個圍手術(shù)期[18]。通常PCNL術(shù)后需常規(guī)放置腎造瘺管，以達到壓迫止血、充分引流和保留通道的作用，但給患者帶來更多術(shù)后不適和鎮(zhèn)痛藥物的使用，并導致術(shù)后住院時間和恢復正常生活時間延長。雷華等報道無管化PCNL治療上尿路結(jié)石99例，安全有效，患者術(shù)后恢復快、疼痛不適少、并發(fā)癥少[19]。

經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石目前已基本取代開放手術(shù)，但對于通道建立、碎石方法選擇、術(shù)后并發(fā)癥防治等諸多方面尚沒有統(tǒng)一標準，臨床工作中，應根據(jù)具體情況選用個體化治療，才能達到安全、有效的效果。

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