王 益

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南通 226001)

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國心腦血管疾病的病死率已超過腫瘤，成為嚴(yán)重危害人民健康的第一位殺手。近年來，我國人群心血管疾病的發(fā)病率和病死率有持續(xù)上升的趨勢，其中冠心病成為心血管疾病最主要的死亡原因。目前該疾病有眾多的治療手段，例如:藥物治療、介入治療、手術(shù)治療[1]，消耗了巨大的醫(yī)療資源，但冠心病的發(fā)病率與病死率仍居高不下。筆者從量變到質(zhì)變，局部與整體的哲學(xué)思想出發(fā)，尋求在冠心病防治工作中新的思路。

1 量變到質(zhì)變與冠心病

冠心病的形成與發(fā)展經(jīng)歷了比較漫長的過程，是由于多種危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、不良的生活方式、缺少鍛煉等，導(dǎo)致動脈粥樣硬化而發(fā)展而來，是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程。病理類型分為以下幾型。Ⅰ型病變:動脈內(nèi)膜出現(xiàn)小黃點(diǎn)，為小范圍的巨噬細(xì)胞含脂滴形成泡沫細(xì)胞積聚形成的動脈脂紋病變;10～20歲主動脈脂紋病變的檢出率為50%。Ⅱ型病變脂質(zhì)條紋:動脈內(nèi)膜見黃色條紋，為巨噬細(xì)胞成層并含脂滴，內(nèi)膜有平滑肌細(xì)胞也含脂滴，有T淋巴細(xì)胞浸潤。Ⅲ型粥樣斑塊前期:細(xì)胞外出現(xiàn)較多脂滴，在內(nèi)膜和中膜平滑肌層之間形成脂核，但尚未形成脂質(zhì)池。美國參加朝鮮戰(zhàn)爭死亡士兵尸檢研究顯示:很多年輕的美國人的冠狀動脈已有纖維斑塊，一些已經(jīng)出現(xiàn)損傷。Ⅳ型粥樣斑塊:脂質(zhì)積聚多，形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁變形，但此時(shí)尚未形成明顯的管腔狹窄。心臟的供血尚能滿足機(jī)體的需要，一般不會引起臨床癥狀。Ⅴ型病變纖維粥樣斑塊:為動脈粥樣硬化最具特征性的病變，呈白色斑塊突入動脈腔內(nèi)引起管腔狹窄。此時(shí)在人激動或者體力活動時(shí)，由于管腔的狹窄心臟供血已經(jīng)不能滿足機(jī)體的需要，會引起心絞痛等癥狀。此時(shí)疾病已經(jīng)由量變進(jìn)入到質(zhì)變的階段，一般以50歲以上的好發(fā)。Ⅵ型復(fù)合病變:為嚴(yán)重病變，由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。引起管腔的嚴(yán)重狹窄直至完全堵塞，常危及患者生命。由此我們可以看到，冠心病的發(fā)展過程是由一個(gè)從量變逐漸累積直到質(zhì)變的過程，經(jīng)過了大概從青少年到中老年30年的時(shí)間跨度。量變就是事物連續(xù)的、逐漸的、不顯著的變化，是指數(shù)量的增減和場所的變動。它不改變事物的質(zhì)，是在度的范圍內(nèi)的延續(xù)和漸進(jìn)，體現(xiàn)了事物的連續(xù)性，人們經(jīng)?？吹降慕y(tǒng)一、相持、平衡和靜止等等，都是事物處在量變過程時(shí)呈現(xiàn)的狀態(tài)[2]。這個(gè)過程大體是從青少年到中青年的過程，所以冠心病的防治應(yīng)該從青少年開始抓起，要從小教育孩子注意健康的生活方式。加強(qiáng)鍛煉，避免高脂飲食，注意減肥，使得冠心病在這量變過程減少或停止量的積累，從而防止向質(zhì)變的發(fā)展，預(yù)防冠心病的發(fā)生[3]。質(zhì)變就是前進(jìn)過程的中斷，是由一種質(zhì)態(tài)向另一種質(zhì)態(tài)的轉(zhuǎn)變。質(zhì)變表現(xiàn)為根本性的、顯著的突變，是對原有度的突破，是事物的連續(xù)性和漸進(jìn)性的中斷和統(tǒng)一物的分解，是相持、平衡和靜止?fàn)顟B(tài)的破壞[4]。這就是臨床沒有癥狀不影響人的日常生活到有癥狀的影響人的日常活動，甚至威脅到生命的冠心病階段，這個(gè)時(shí)候我們重點(diǎn)要使得狹窄的管腔得到恢復(fù)，同時(shí)也要避免疾病進(jìn)一步的進(jìn)展，可以采用藥物的辦法穩(wěn)定斑塊，使得不至少突發(fā)的管腔閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死，這是冠心病最兇險(xiǎn)類型，常導(dǎo)致患者的死亡。我們也可以采用介入或者手術(shù)的辦法解除管腔的狹窄，使得患者獲得更高的生活質(zhì)量，更長的生存時(shí)間。從量變到質(zhì)變的過程，使我們更明確了在冠心病的不同階段，應(yīng)該采取什么的防治措施，重點(diǎn)應(yīng)該在冠心病的量變過程中，防止冠心病的發(fā)生。

2 整體與局部與冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。由此可見，冠心病是由于局部冠狀動脈硬化引起的，但動脈硬化是一個(gè)全身性的病變包括:腦動脈、腎動脈、外周動脈等等。機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體，冠狀動脈硬化是機(jī)體整體動脈硬化的一部分，整體居于主導(dǎo)地位，整體統(tǒng)領(lǐng)著部分，具有部分所不具備的功能[5]。故在冠心病的診治中一定要有局部與整體的觀念。立足于整體，選擇最佳方案，實(shí)現(xiàn)整體的最優(yōu)目標(biāo)。臨床實(shí)踐也充分證明作用于全身的動脈硬化的藥物，如阿司匹林、他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物、β受體阻滯劑、ACEI藥物等有降低病死率的作用。只作用于局部的治療手段如介入治療，一般來說只用改善生活質(zhì)量的效果，而對延長生存時(shí)間的作用不大。這也提醒我們對一些新的、先進(jìn)但有創(chuàng)的治療手段應(yīng)該慎用，而臨床這種治療手段有著明顯的過度使用的傾向。所幸的是目前這種現(xiàn)象已經(jīng)受到大家的重視。從另一方面我們也知道，部分的功能及其變化會影響到整體的功能，關(guān)鍵部分的功能及其變化甚至?xí)φw的功能起決定作用。這在臨床上也有很好的例子。例如，患者突發(fā)的急性心肌梗死，這是局部的嚴(yán)重病變。心臟作為人體最重要器官之一，一旦有嚴(yán)重的病變會導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。這是典型的關(guān)鍵部分的功能變化對整體有決定作用，局部冠狀動脈的閉塞引發(fā)整體的嚴(yán)重事件。這時(shí)我們應(yīng)該進(jìn)行積極的介入治療開通閉塞血管挽救生命。這也被眾多的研究證實(shí)，急診的冠脈介入治療是改善患者生存率的，而在局部沒有決定整體的時(shí)候，就像上述所說，一般的冠脈介入手術(shù)只能改善患者的生活質(zhì)量，達(dá)不到延長生命的作用。在充分了解了局部與整體的關(guān)系之后，才能在冠心病的不同階段，在病情的輕重緩急之間，選擇最佳的治療方案。應(yīng)該急的時(shí)候就得急，應(yīng)該手術(shù)的時(shí)候要爭分奪秒，不應(yīng)該手術(shù)的時(shí)候要慎用這些有創(chuàng)的治療方案，防止醫(yī)療技術(shù)的濫用。從而制定符合科學(xué)的個(gè)體化治療方案使得患者最大的獲益。

綜上所述，冠心病是一個(gè)緩慢逐漸的發(fā)展過程，是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程，同時(shí)冠心病是一個(gè)全身動脈粥樣硬化在冠狀動脈的表現(xiàn)。因而在冠心病的防治過程要充分掌握量變到質(zhì)變，局部與整體的哲學(xué)思維觀，以指導(dǎo)臨床決策。要注重預(yù)防為主觀念，在冠心病的量變階段減少或者停止它的量變從而使它量的積累達(dá)不到質(zhì)變的程度，防止冠心病的發(fā)生，這是首要目標(biāo)。同時(shí)在治療冠心病的過程中充分了解局部與整體的概念，而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只見到心臟動脈的硬化，而不去重視全身動脈硬化的情況，做到整體治療局部加強(qiáng)，但一旦局部對整體起到?jīng)Q定作用時(shí)，應(yīng)該采取更積極措施加強(qiáng)局部處理從而挽救患者生命。掌握了良好的哲學(xué)思維方式，才能應(yīng)用我們已經(jīng)掌握的醫(yī)療知識，使得每一個(gè)患者得到最佳的治療[6]，從而達(dá)到挽救生命，改善生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源的目的。

[1]呂樹錚.冠心病的治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，(5):5

[2]吳聲功，方世南.突變理論與質(zhì)量互變規(guī)律[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，1988，(1):86

[3]呂樹錚.冠心病的預(yù)防[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，(3):7

[4]王 玨.關(guān)于質(zhì)變量變的定義及其相互關(guān)系質(zhì)疑[J].宜賓師專學(xué)報(bào)，1992，(1):68

[5]黃保紅.毛澤東全局性思維探討[J].貴州師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)，2004，(4):1

[6]姚錫珍.辯證思維方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要性研究[J].蘇州絲綢工學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，(4):179