王家偉（南寧市第九人民醫(yī)院 廣西 南寧 530409）

老年人股骨頸骨折較常見，其中大部分患者需行人工股骨頭置換術(shù)，由于老年患者往往合并其他疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，同時由于他們肝腎功能降低，對麻醉的承受能力降低，因此麻醉和手術(shù)危險性大［1］。我院對老年患者股骨頭置換術(shù)選用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方法，取得良好效果，現(xiàn)將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例選自2011年5月至2012年5月在我院行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者共58例，其中男32例，女26例，年齡為61～87歲，平均年齡為（71.3±4.8）歲。合并病癥：糖尿病為12例，高血壓為32例，冠心病為6例，肺氣腫為8例。將58例患者隨機分為兩組，對照組（硬膜外麻醉組）為29例，男17例，女12例，年齡為61～84歲，平均年齡為（70.8±3.6）歲，體重為44～79kg，平均體重為（53.4±4.7）kg；實驗組（腰-硬聯(lián)合麻醉組）為29例，男15例，女14例，年齡為61～87歲，平均年齡為（71.9±5.2）歲，體重為45～75kg，平均體重為（54.2±3.8）kg。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、體重等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入手術(shù)室后先開放靜脈，輸入500m1復(fù)方氯化鈉液，對患者的呼吸、心率、血壓、血樣飽和度進(jìn)行常規(guī)觀察和記錄，常規(guī)面罩給氧［2］。

對照組麻醉方法。對照組采取硬膜外麻醉方法?；颊呷?cè)臥位，選擇L2-3椎間隙作為穿刺點，進(jìn)行硬膜外穿刺成功后，向頭端置管于硬膜外腔3cm，取平臥位，注入2%的利多卡因3～4m1，觀察患肢疼痛緩解的情況，如果無脊麻表現(xiàn)，則再注入0.75%羅哌卡因5-10m1，并將患者麻醉平面調(diào)節(jié)至T10以下。

實驗組麻醉方法。實驗組采取腰-硬聯(lián)合麻醉法?；颊呷?cè)臥位，頭高腳低5～10°。經(jīng)L2-3進(jìn)行硬膜外穿刺，在確定穿刺針進(jìn)入患者硬膜外腔后，再用26g筆針式腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液流出順暢后，將0.5%布比卡因1.2-1.8m1注射到患者體內(nèi)，之后將腰穿針退出，將3cm的硬膜外導(dǎo)管放置進(jìn)入頭端，患者平臥后，將麻醉平面調(diào)節(jié)至T10以下。2～3小時后通過硬膜外導(dǎo)管單次追加2%的利多卡因3～4m1。

1.3 觀察項目和效果評價標(biāo)準(zhǔn)：觀察項目。觀察兩組患者術(shù)中舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）等生命體征，對比兩組的硬膜外用藥量、麻醉起效時間、阻滯完善時間。

根據(jù)患者臨床癥狀對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，分為三個等級［3］：①差：患者疼痛明顯，有時呻吟或體動，需加輔助用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥；②良：患者有輕微疼痛感，但無呻吟、無體動，能配合完成手術(shù)；③優(yōu)：患者術(shù)中安靜，無痛苦，肌松效果好，手術(shù)順利。其中優(yōu)良率=（優(yōu)+良）／總例數(shù)＊100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包對兩組病例的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料用±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗，P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）觀察指標(biāo)情況。對照組患者麻醉起效時間為（6.42±1.03）min，阻滯完善時間為（15.84±3.75）min，實驗組患者麻醉起效時間為（1.25±0.74）min，阻滯完善時間為（7.14±2.05）min，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05）；實驗組硬膜外用藥量為（5.12±3.07）m1，對照組硬膜外用藥量為（14.37±6.21）m1，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05）。注藥前后對照組患者的心率波動明顯大于實驗組（P值＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者各項觀察內(nèi)容對比（±s）

表1 兩組患者各項觀察內(nèi)容對比（±s）

組別 例數(shù) 硬膜外用藥量（m1）感覺阻滯起效時間（min）阻滯完善時間（min）29 5.12±3.07 1.25±0.74 7.14±2.05 29 14.37±6.21 6.42±1.03 15.84±3.75實驗組對照組

鎮(zhèn)痛效果（如表3所示）。觀察兩組麻醉效果，對照組優(yōu)19例，占65.5%，良6例，占20.7%，優(yōu)良率為86.2%，實驗組優(yōu)25，占86.2%，良4例，占13.8%，優(yōu)良率為100%，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05）。

表2 兩組患者不同時間的HR、SBP、DBP的變化情況（±s）

表2 兩組患者不同時間的HR、SBP、DBP的變化情況（±s）

術(shù)畢觀察項目 組別 注藥前 注藥后15min 注藥后30min 注藥后1h HR（次／min） 對照組 69.04±1.72 72.38±7.03 76.34±12.7 67.31±13.06 80.97±11.03實驗組 67.95±1.93 67.32±5.96 66.91±10.32 78.16±12.08 74.58±5.32 SBP（mmHg） 對照組 162.98±26.47 124.97±24.61 126.87±19.35 124.65±18.79 125.79±19.67實驗組 143.42±31.86 110.24±18.15 114.93±16.21 111.24±15.38 112.84±16.38 DBP（mmHg） 對照組 76.13±19.87 77.95±15.36 75.63±12.87 6.79±13.04 69.75±8.52實驗組 72.67±17.89 70.18±11.65 68.74±10.05 81.94±12.07 77.84±7.34

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果對比

3 討論

股骨頭、股骨頸骨折是老年人的多發(fā)病、常見病。由于老齡患者骨折脆化、再生能力差等方面的因素，通常選擇股骨頭置換術(shù)作為治療方法。這種手術(shù)以創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、刺激大為主要特點［4］，由于老齡患者體質(zhì)較弱、肝腎功能降低，大多合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等慢性疾病，對麻醉的承受能力低下，圍手術(shù)期危險性增加，如果處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致低血壓或術(shù)后并發(fā)癥。因此，術(shù)前作充分的評估和準(zhǔn)備對改善患者心肺功能、提高機體對麻醉及手術(shù)的承受能力顯得尤為重要。在手術(shù)過程中，要確保供氧充分，防止低氧血癥發(fā)生。此外，術(shù)中要保持老齡患者血壓穩(wěn)定，以確?；颊咝呐K等重要臟器組織的血氧供需平衡，避免由于麻醉引發(fā)的并發(fā)癥［5］。在麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉液以擴充血容量，從而有效減少低血壓的發(fā)生。

硬膜外麻醉法具有用藥量可控性好、并發(fā)癥少、便于術(shù)后止痛等優(yōu)勢，但由于其麻醉起效較慢、阻滯不完全及麻醉失敗的發(fā)生率較高，麻醉效果往往不能滿足手術(shù)的要求，如果使用輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，容易對老齡患者的呼吸、循環(huán)造成影響，從而增加了麻醉風(fēng)險和麻醉管理難度。而腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉充分結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點：起效時間短，用藥量少，阻滯完善、能夠持續(xù)給藥、麻醉效果好、麻醉時間無限制等。由于所選用的26g腰穿針比傳統(tǒng)腰麻針細(xì)，再加上手術(shù)中的精細(xì)操作，術(shù)后腦脊液外流很少，有效減少腰麻后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。由于老年患者椎間孔狹窄，麻醉平面容易擴散，應(yīng)適當(dāng)降低用藥量，腰-硬聯(lián)合麻醉恰好能滿足這一要求。此外，這種麻醉方法還可通過硬膜外置管提供持續(xù)的麻醉劑術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，對照組采取硬膜外麻醉法，麻醉效果優(yōu)良率為86.2%，麻醉起效時間較長，起效時間約為5～10min；實驗組采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉法，在麻醉藥物誘導(dǎo)后1～2min內(nèi)開始出現(xiàn)麻醉效果，優(yōu)良率為100%，手術(shù)過程中，患者無痛苦，肌松效果好，無需輔助用藥，同時還可縮短手術(shù)時間，術(shù)中患者心率、血壓平穩(wěn)，循環(huán)波動較小。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉方法應(yīng)用于老年患者股骨頭置換術(shù)麻醉效果良好，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種比較適用于老年患者股骨頭置換術(shù)的麻醉方法。

［1］姚國華，陳華.連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢手術(shù)的臨床觀察［J］.中外醫(yī)療.2010，13（24）：59

［2］封琴，張麗.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥.2011，9（11）：20-21

［3］肖華鑫，徐友芳.兩種不同麻醉方法對老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2010，17（14）：77-78

［4］陳慶林.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué).2010，12（26）：34

［5］楊曉斌，廖張軍.兩種不同麻醉方法在老年患者低位手術(shù)中應(yīng)用的比較［J］.浙江實用醫(yī)學(xué).2010，8（05）：62-63

［6］胡軍.不同麻醉方法在老年患者股骨頭置換的療效觀察［J］吉林醫(yī)學(xué).2012，7（36）：35