孫多振 梁玉慶

（內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院急診科 內(nèi)蒙古 阿拉善盟 750306）

我院自2009年10月～2013年10月5年間共收治32例多發(fā)傷復(fù)合傷患者進行分析，認為多發(fā)傷復(fù)合傷患者因傷情復(fù)雜急重，合并有多部位傷或夾雜有燒傷燙傷等復(fù)合傷，要提高搶救成功率，應(yīng)建立一個具有豐富急救經(jīng)驗、組織協(xié)調(diào)能力強、以外科醫(yī)師為主的急救小組，對就診的傷員迅速做出診斷，集中力量現(xiàn)場搶救致命傷，密切觀察和有效處理多發(fā)傷復(fù)合傷。搶救過程應(yīng)急而不亂，臨床和輔助科室醫(yī)、護、工有效分工合作，優(yōu)先搶救“急、危、重”傷員。現(xiàn) 將急救體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男23例，女9例；年齡20～65歲。傷情分布：2個受傷部位27例，3個以上受傷部位17例；顱腦傷為主21例，胸傷為主13例，腹傷為主25例，四肢、骨盆、脊柱傷30例，合并燒傷燙傷1例。

1.2 治療方法

1.2.1 早期救治：接診后應(yīng)首先了解外傷史（時間、部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，有無飲酒及使用藥物史、關(guān)系到有無酒后駕車等違反交通法規(guī)等情況），查看呼吸、瞳孔及傷部情況，了解血壓、脈搏及胸腹腔情況，確保呼吸道的通暢，清除呼吸道異物，必要時行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧，迅速建立有效的靜脈通道，晶體液擴容抗休克并做交叉配血，盡快補充血紅細胞懸液、血漿等膠體液，留置尿管觀察尿量、顏色監(jiān)測生命體征及對治療的反應(yīng)。同時對四肢的開放性骨折予止血、包扎、簡單固定，以利于搬運［1，2］。

1.2.2 生命體征平穩(wěn)后的系統(tǒng)治療：（1）抗休克治療：實質(zhì)上還屬于早期救治。嚴重創(chuàng)傷性休克，補充血容量是成功的關(guān)鍵，因此可在半小時內(nèi)輸入2000m1液體，包括晶體液和膠體液，為防止發(fā)生間質(zhì)水腫，可輸入血、血漿和白蛋白，而在有活躍出血情況下，延遲液體復(fù)蘇優(yōu)于即時液體復(fù)蘇，高滲溶液使用時，注意會增高血壓加重出血，在抗休克治療的同時注意避免補液速度過快可能造成心肺負擔(dān)過重而致肺水腫心功能不全。（2）各器官系統(tǒng)損傷處理原則：21例顱腦傷中，盡早應(yīng)用甘露醇、速尿、地塞米松等藥物降顱壓、減輕腦水腫，有手術(shù)指證的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷盡早行手術(shù)清除血腫，去骨瓣降顱壓治療，清除血腫，去骨瓣降顱壓治療是治療的關(guān)鍵［3，4］；13例胸傷中11例單側(cè)血氣胸行胸腔閉式引流術(shù)，保持呼吸道的通暢，改善呼吸功能，確保有效血氣交換是原則［5～7］；25例腹傷中19例脾破裂行脾切除術(shù)，6例肝破裂5例手術(shù)修補加引流術(shù)，1例非手術(shù)治療，腹部實質(zhì)性臟器的損傷手術(shù)原則是切除或修補，在兒童的脾破裂中，盡可能采用非手術(shù)方法治療，因為脾臟在兒童體內(nèi)是一個重要的免疫器官［8～11］；30例四肢、骨盆、脊柱傷根據(jù)有無合并血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官損傷分別急診或近期手術(shù)、非手術(shù)治療［9，10，12］。（3）創(chuàng)傷的再審定：在各種嚴密的監(jiān)護下，為防止遺漏診斷、傷情的動態(tài)觀察、還應(yīng)反復(fù)檢查傷員的傷情，以便及時診治，減少并發(fā)癥，降低死亡率［8］。（4）嚴重多發(fā)傷的營養(yǎng)問題：在創(chuàng)傷后機體發(fā)生了內(nèi)分泌和代謝的改變，呈現(xiàn)高代謝，蛋白分解大于合成，機體呈負氮平衡，無足夠的能量、氮源和其它營養(yǎng)物質(zhì)，來修復(fù)創(chuàng)傷，此時的營養(yǎng)支持，實際上是治療的一部分。我們在對營養(yǎng)支持的要求上兼顧熱量、蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等多方因素，收到了較好的效果。（5）嚴重多發(fā)傷的預(yù)防感染問題：重癥多發(fā)傷復(fù)合傷特別是開放性或內(nèi)開放性創(chuàng)傷患者原則上早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，創(chuàng)口有嚴重污染者要作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏，開放性創(chuàng)口還要在24h內(nèi)肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。（6）并發(fā)MODS問題：在治療的同時注意兼顧各器官功能的復(fù)蘇和營養(yǎng)，尤其是心肺復(fù)蘇后患者特別要注意內(nèi)環(huán)境的平衡，防止重要臟器功能的損害，創(chuàng)傷臟器是首要支持的對象，呼吸循環(huán)及腎功能是老齡患者易發(fā)生紊亂、衰退和衰竭的器官要特別關(guān)注。（7）嚴重多發(fā)傷的手術(shù)治療問題：多發(fā)傷的病情嚴重，發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，病變相互影響，形成惡性循環(huán)，如及時手術(shù)可阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)；若處理不當，手術(shù)能加重病情，因此，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證甚為重要，及時掌握手術(shù)時機，合理安排手術(shù)先后順序，一般按搶救、急診和擇期手術(shù)順序進行，先顱腦、后胸腹、最后四肢脊柱；先無菌、后有菌；有時也可急診手術(shù)與擇期手術(shù)同時進行［5，15］，其優(yōu)點為免受再次手術(shù)的痛苦，減少術(shù)后牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷痛，方便術(shù)后護理，便于早期功能鍛煉，減少醫(yī)療費用，縮短住院時間。

2 結(jié)果

本組32例中死亡5例（不含院前死亡），其余滿意出院。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷指在同一交通事故致傷因素（加速撞傷、擠壓傷、碾挫傷、減速傷）下，使2個或2個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，其中有一處是危及生命的或合并休克。

因此，凡具有以下2條或2條以上的均可診斷多發(fā)性創(chuàng)傷。（1）顱腦外傷：顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折。（2）頸部損傷：大血管損傷或頸椎損傷。（3）胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心、肺、氣管、縱隔、橫隔和大血管損傷。（4）腹部損傷：腹腔內(nèi)實質(zhì)、空腔臟器損傷、出血、后腹膜血腫。（5）脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷。（6）骨盆骨折伴有休克。（7）上肢長骨干、肩胛骨骨折。（8）下肢長骨干骨折。（9）四肢廣泛撕脫傷。（10）泌尿、生殖系損傷：腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂。如合并燒傷和燙傷等因素則稱為復(fù)合傷。其臨床特點是：（1）暴力大，傷情嚴重；處理復(fù)雜，常易顧此失彼；（2）多臟器損傷多見；（3）脊柱骨折、脫位、截癱多見；（4）顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂多見；（5）開放骨折多見；（6）并發(fā)癥多，致殘、死亡率高。（7）涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，部分合并燒傷等復(fù)合傷［14，15］，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉。

總結(jié)我院多發(fā)傷復(fù)合傷患者急救治療的經(jīng)驗有：（1）保證早期到達，早期及時救治，做到警醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)護同步；平時即建立一個自上而下的急救網(wǎng)絡(luò)，是搶救成功的一項重要保證。急診科在接到急救報警時立即報醫(yī)務(wù)科并在醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)下組織全院臨床科室參加急救，尤其是夜間、節(jié)假日人力不足的情況下調(diào)動一切可以調(diào)動的力量。我院急救醫(yī)護人員都經(jīng)過系統(tǒng)的急救訓(xùn)練，既有?？浦?，又是通科之才，特別是對如嚴重休克、嚴重血氣胸等需立即急救且禁止搬動的患者現(xiàn)場實施與院內(nèi)同等的搶救，對氣管插管困難者現(xiàn)場實施氣管切開術(shù)，保證了高水平救治的實施，實現(xiàn)了將院內(nèi)急救搬到院前，提高了整體救治水平。（2）將院內(nèi)急救進一步延伸到院前，特別是對特危重患者實現(xiàn)了醫(yī)院搬到現(xiàn)場，最大努力維持了病人的基礎(chǔ)生命，提高了整體救治率。（3）科學(xué)化、規(guī)范化、程序化、制度化、高質(zhì)量的實施院前急救，對出車時的各種數(shù)據(jù)（如出車時間、患者的體征、急救措施、療效等）填表匯報、交班、存檔，總結(jié)有無不足之處，促使急救水平提高，并從法律的角度做好自我完善、自我保護。（4）可以促使醫(yī)務(wù)人員做好早期發(fā)現(xiàn)潛在危險情況，早期治療，防止誤診、漏診的發(fā)生。（5）提高了救護車急救設(shè)備的使用率，同時提高了設(shè)備投資的回收。（6）提高了急救人員的社會地位，穩(wěn)定了急救隊伍。

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