徐新莉 馬書(shū)麗 谷君君

（鄭州仁濟(jì)創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)院 河南 鄭州 450000）

皮瓣移植手術(shù)有效的治療了皮缺損、骨外露、骨髓炎等組織缺損病癥，并盡可能獲取患處良好的形態(tài)和功能。術(shù)后的護(hù)理工作是決定手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)護(hù)理失誤會(huì)造成嚴(yán)重后果，因此術(shù)后護(hù)理工作顯得更為重要，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。2012年元月至2013年6月，我院采用皮瓣移植手術(shù)治療154例組織缺損的病人，取得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床治療

1.1 一般資料：共154例，男93例、女61例。年齡均為青壯年。游離皮瓣63例，帶蒂皮瓣91例。

1.2 資料結(jié)果：63例游離皮瓣中有4例發(fā)生靜脈危象，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)生，并做出妥當(dāng)?shù)奶幚?，?yán)密觀察，效果良好。91例帶蒂皮瓣中有1例壞死，90例未出現(xiàn)任何情況，直至痊愈。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 專(zhuān)科護(hù)理：

2.1.1 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)循環(huán)情況：我院4例游離皮瓣發(fā)生靜脈危象均在術(shù)后1-3天內(nèi)，其中最先出現(xiàn)的問(wèn)題均是皮瓣邊緣縫線(xiàn)處最先出現(xiàn)暗紅色斑點(diǎn)，原因?yàn)椋?.敷料包扎過(guò)緊；2.皮下引流不暢；3.組織張力過(guò)高；4.積血壓迫血管等因素引起，因此護(hù)士在觀察時(shí)應(yīng)特別注意觀察皮瓣縫線(xiàn)處血運(yùn)情況［1］。4例游離皮瓣靜脈危象原因分析，敷料包扎過(guò)緊2例，皮下引流不暢2例，在護(hù)理觀察中重點(diǎn)應(yīng)放在術(shù)后第一天，嚴(yán)密觀察敷料包扎情況，第二天重點(diǎn)觀察皮下引流及積血情況。

2.1.2 皮瓣顏色與供瓣區(qū)皮膚比較：觀察時(shí)注意區(qū)分光線(xiàn)、供皮區(qū)皮膚、消毒劑的影響。一般來(lái)說(shuō)供皮區(qū)顏色較深，移植后與移植位皮色比較色較深。

2.1.3 動(dòng)脈危象與靜脈危象：皮膚變淡或蒼白，可能動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解除痙攣或栓塞。我院63例游離皮瓣中有4例為靜脈危象，發(fā)生率為30.76%，臨床護(hù)理人員對(duì)游離皮瓣72小時(shí)內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)觀察敷料包扎及皮下引流情況，掌握好觀察護(hù)理要點(diǎn)。帶蒂皮瓣壞死1例為術(shù)后第26小時(shí)，術(shù)后組織張力過(guò)高，敷料包扎過(guò)緊，護(hù)理人員在第12小時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后未報(bào)告醫(yī)生，第20小時(shí)發(fā)生紫色斑塊，報(bào)告醫(yī)生未給處理，造成壞死。帶蒂皮瓣壞死原因分析：1.包扎過(guò)緊致組織張力過(guò)高，發(fā)生青紫后未及時(shí)處理；2.醫(yī)護(hù)人員不重視帶蒂皮瓣血運(yùn)觀護(hù)及處理；3.專(zhuān)科理論基礎(chǔ)薄弱；4.缺少職業(yè)道德精神及責(zé)任心。

2.1.4 血容量的觀察：較大皮瓣移植后應(yīng)注意觀察患者的脈率、皮膚溫度、尿量、末梢循環(huán)觀察等，液體24小時(shí)維持，避免因夜間液體量攝入不足而發(fā)生痙攣。

2.1.5 局部出血情況的觀察：出血量較多并出現(xiàn)循環(huán)障礙者應(yīng)立即行手術(shù)探查，出血量不多時(shí)，可繼續(xù)嚴(yán)密觀察和保持通暢的引流，但不可壓迫皮瓣止血。

2.1.6 止痛：疼痛可使血管強(qiáng)烈的收縮，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成［2］，因此手術(shù)后的止痛至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛的程度，正確掌握緩解疼痛的方法，對(duì)于疼痛明顯，原因清楚的術(shù)后疼痛，應(yīng)采取預(yù)防性、定時(shí)用藥［3］。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：皮瓣移植術(shù)后絕對(duì)臥床期間患者心情易煩躁、易激怒、情緒低落，此時(shí)我們應(yīng)多于病人及家屬進(jìn)行有效溝通，并告知其不良情緒對(duì)手術(shù)及皮瓣血供的危害，使用音樂(lè)療法讓患者以平和的心態(tài)、樂(lè)觀的精神積極配合治療。

2.2.2 飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)多食高蛋白、高熱量食物，忌辛辣刺激食物，另外鼓勵(lì)病人多飲水，多食新鮮的蔬菜、粗纖維食物。

2.2.3 病房要求：病室溫度應(yīng)保持在23～25℃，濕度應(yīng)保持在50%～60%。限制陪探視人員，防止發(fā)生交叉感染，宣教病人和家屬，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

2.2.4 抗感染治療：感染是誘發(fā)遲發(fā)性血管危象的重要原因。術(shù)后定期消毒病室，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，保持床單位的清潔、干燥、舒適。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，使用抗感染藥物。

2.3 體位選擇：不同的皮瓣移植手術(shù)術(shù)后體位擺放不同，但總的原則不變：保持蒂部順暢無(wú)扭曲，受壓，牽拉，不影響皮瓣的血供；帶蒂皮瓣做好固定工作，防止?fàn)坷^(guò)度而至皮瓣分離；有利于分泌物的引流；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)按麻醉體位擺放；一般情況下采用平臥位，抬高患肢10-20c m，有利于靜脈和淋巴回流，保持供區(qū)、受區(qū)制動(dòng)，嚴(yán)禁患肢側(cè)側(cè)臥。

2.4 異常皮瓣的處理

2.4.1 皮瓣水腫：抬高體位，皮瓣上出現(xiàn)淤血時(shí)可拆除部分縫線(xiàn)或用棉簽由皮瓣遠(yuǎn)端向近心端按摩。

2.4.2 皮瓣血管痙攣：（1）維持有效的血容量。（2）加強(qiáng)保暖，裸露的部位可穿棉袖套，必要時(shí)使用電熱毯。（3）患指有效制動(dòng)，并使體位舒適。（4）護(hù)理人員在進(jìn)行操作時(shí)保持動(dòng)作輕柔，避免造成疼痛刺激。（5）使用解痙藥物處置無(wú)效后，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行手術(shù)探查，盡早重建血供。

3 討論

帶蒂皮瓣血管危象的幾率很小，我院發(fā)生了一例帶蒂皮瓣壞死同醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)及專(zhuān)科理論學(xué)習(xí)，是減少治療護(hù)理過(guò)程中不良事件發(fā)生的重要因素。游離皮瓣出現(xiàn)血管危象較多，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，護(hù)士在72小時(shí)內(nèi)應(yīng)遵循護(hù)理常規(guī)要求嚴(yán)密觀察。

［1］ 呂青，王愛(ài)蘭，丁自海.皮瓣移植術(shù)后護(hù)理［J］.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)，2011，265-267

［2］ 李蕾.52例游離皮瓣移植術(shù)后的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志.2006，1（7）：63-64

［3］ 秦玉梅.循證護(hù)理在斷指再植血管危象護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（6）：20-21