周方紅 曹 露 鄒冬梅 孫志瑛 郭慶章

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院神經(jīng)外科 黑龍江 大慶 163453）

肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是重型顱腦損傷的患者重要的死亡原因之一。我院自2010年1月至2013年1月在收治重型顱腦損傷的患者中，有16例并發(fā)肺部感染，針對(duì)這些患者我們實(shí)施了全程護(hù)理，總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組16例，男12例，女4例，年齡12-72歲，平均（34.8+3.2）歲，患者不同原因致顱腦損傷后入院，入院時(shí)GLS評(píng)分3-5分10例，6-8分6例。病人入院時(shí)無(wú)肺部感染癥狀及體征，在住院一段時(shí)間后，病人開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰液粘稠，量較多呼吸急促等呼吸系統(tǒng)癥狀；肺部拍片可見(jiàn)片狀陰影，提示肺部感染；肺部聽(tīng)診可聞干濕性啰音；血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯增高，患者痰中培養(yǎng)出致病菌。以上幾項(xiàng)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)1999年發(fā)布的《肺炎診斷和治療指南（草案）》中所確定的并發(fā)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境因素：顱腦損傷患者病情嚴(yán)重復(fù)雜，住院時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生交叉感染，首先應(yīng)專人予以全面日常護(hù)理，將患者置于隔離病房，病房安靜整潔，每天進(jìn)行空氣、物品、地面消毒2次，適宜的溫度20-24度，濕度50-60%，減少探視和陪護(hù)人員。

2.2 積極治療原發(fā)?。猴B腦損傷病人入院后，首先要對(duì)癥治療，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，脫水降低顱內(nèi)壓力，有效控制顱內(nèi)壓，24小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心電。顱壓增高患者會(huì)出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物或顱底骨折出血以及深處的腦脊液很容易被誤吸，引起肺部感染或?qū)е鲁扇撕粑狡染C合征；另外，由于患者腦缺氧，可導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫（NPE），從而導(dǎo)致肺部淤血、感染。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，患者因病情嚴(yán)重不能進(jìn)食，根據(jù)病情給予患者鼻飼飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力，盡早給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，必要時(shí)給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)應(yīng)給與患者口腔護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，這樣可以減少口腔細(xì)菌繁殖，進(jìn)而減少肺部感染的發(fā)生。常規(guī)翻身、扣背，每2小時(shí)1次，有效吸痰。吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施之一，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔（因?yàn)槲当旧韺?duì)呼吸道是一種損傷，所以一定要掌握好時(shí)機(jī)、次數(shù)、方法以及技巧），由淺入深，旋轉(zhuǎn)式徹底吸出痰液，并觀察痰液的量、顏色、味、粘稠度，必要時(shí)氣管內(nèi)適量滴入生理鹽水進(jìn)行有效排痰。同時(shí)每8小時(shí)超聲霧化吸入：生理鹽水30 ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松5 mg+慶大霉素8u，配成霧化液，從氣管套管口給予超聲霧化，螺紋管距氣到6-10c m，避免距離過(guò)近引起窒息。

2.4 早期行氣管切開(kāi)術(shù)，合理應(yīng)用抗生素：對(duì)痰液較多昏迷患者，特別是有肺部感染的患者應(yīng)急早行氣管切開(kāi)，有利于徹底吸痰。同時(shí)加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，每8小時(shí)更換氣管套管，系帶，更換下的套管徹底清洗，高壓滅菌。同時(shí)觀察氣管套管是否通暢，輔料是否清潔干燥，如有潮濕，污染應(yīng)立即更換。對(duì)發(fā)熱確診肺炎患者應(yīng)及早采取綜合措施慎重選擇藥物，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)后藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌素，同時(shí)注意真菌感染，監(jiān)測(cè)心功、肝功、腎功。

2.5 加強(qiáng)病人早期功能訓(xùn)練，針灸、按摩、早期進(jìn)行肢體按摩等康復(fù)訓(xùn)練，降低致殘率。對(duì)意識(shí)恢復(fù)的患者，應(yīng)給與耐心解釋相關(guān)問(wèn)題，關(guān)心體貼病人減少病人緊張恐懼心理，氣管拔管后，鼓勵(lì)病人多說(shuō)話，促進(jìn)聲音恢復(fù)，練習(xí)深呼吸，戒煙，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染實(shí)施全程護(hù)理后16例患者治愈13例（81.25%），好轉(zhuǎn)2例（12.5%），死亡1例（6.25%）。

4 討論

重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染常見(jiàn)原因很多，如重型顱腦損傷患者常合并肺挫傷，肺水腫，肺淤血，患者長(zhǎng)期昏迷，臥床，極易發(fā)生肺部感染，一旦發(fā)生肺部感染，病人病情就會(huì)急劇惡化，是重型顱腦損傷致死的主要原因之一；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)；顱內(nèi)壓增高嘔吐物為胃內(nèi)容物以及顱底骨折時(shí)血性腦脊液很容易誤吸而引起吸入性肺炎；腦受傷后，病人消耗量大，機(jī)體免疫功能低下，從而抵抗力減弱，細(xì)菌易于侵入而引起肺炎；無(wú)菌操作沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，消毒不嚴(yán)，污染的器械接觸呼吸道也容易引起醫(yī)源性肺感染。所以，當(dāng)重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，早期行全程護(hù)理，提高治愈率，降低致殘率和死亡率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，1999，22：199-201

［2］ 鄧錦興.兩種方法治療小兒支氣管肺炎臨床觀察［J］中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（21）：29

［3］ 鄭明新，高緒文.醫(yī)院感染［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：7-8

［4］ 張宗雪，毛秀蓮，楊艷群等.重型顱腦損傷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策［J］.Jounal of Qiqihar Medical College，2006，27（4）：488