楊 艷

（賓陽縣人民醫(yī)院 廣西 賓陽 530400）

直腸癌是臨床上一種常見的消化道惡性腫瘤，在老年患者中較多見，并存疾病多是老年直腸癌患者的特點(diǎn)。當(dāng)患者發(fā)病時(shí)，通常能早期發(fā)現(xiàn)。使用傳統(tǒng)的手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療，會(huì)給患者帶來較大損傷，且恢復(fù)速度也較慢，如此一來就會(huì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生比較嚴(yán)重的影響。近幾年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷改善，醫(yī)學(xué)界開始使用微創(chuàng)外科中的腹腔鏡手術(shù)對直腸癌患者進(jìn)行治療［1］。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，使用腹腔鏡給直腸癌患者行切除術(shù)，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，其給患者的生理及心理所帶來的損傷較少，且具有出血量少、疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后止痛藥用量少、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)。臨床上常使用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)對老年直腸腫瘤患者進(jìn)行治療。本研究主要結(jié)合本人的工作經(jīng)驗(yàn)，對一例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)作以下相關(guān)分析與總結(jié)，以為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的護(hù)理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：患者，女，68歲，因解粘液血便3個(gè)月。于2013年06月18日16時(shí)04分門診入院?；颊咦栽V于3個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)解粘液樣血便，每日解2至4次，伴里急后重及排便不盡感，偶見膿血便，伴腹脹及下腹部脹痛，無發(fā)熱及畏寒，無咳嗽及咳痰，無昏迷及抽搐，肛門排氣少，曾到當(dāng)?shù)厮饺嗽\所打針服藥治療效果欠佳，視病重而來我院門診就診，行電子腸鏡檢查結(jié)果為直腸腫瘤，門診擬“直腸癌”收入我科。自病后精神尚可，睡眠及食欲差，體重減輕約10公斤。既往體健，否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無輸血史。未發(fā)現(xiàn)有藥物和食物過敏史。入院時(shí)T36.0℃，R20次／次，P80次／分，BP95／68mmHg。神志清，營養(yǎng)差，精神差，被動(dòng)體位，表情痛苦，腹部稍膨隆，臍周及下腹壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊。直腸指診：直腸粘膜光滑，取截石位距肛門約10厘米處可觸及一腫物大小約4X3厘米，邊緣欠清，質(zhì)硬，指套見粘液及血便。電子腸鏡結(jié)果考慮直腸腫瘤。入院后完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝功能腎功能、電解質(zhì)檢查。

1.2 方法：給患者以口服方式服用腸道清潔劑，做好腸道準(zhǔn)備，營養(yǎng)支持對癥治療，術(shù)前對貧血進(jìn)行有效糾正，術(shù)中備血，術(shù)日備皮更衣，清潔腸道，插胃尿管留置；術(shù)前抗生素；肌注阿托品，地西泮；于2013-6-27在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。術(shù)畢對患者進(jìn)行心電監(jiān)測、吸氧、抗感染、禁食、胃腸減壓、抑酸、支持治療、維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡等［2］。觀察并保持胃腸減壓管及各引流管通暢?；颊咝g(shù)后腸道功能開始逐漸恢復(fù)，7月7日予流質(zhì)飲食，因患者下腹部陣發(fā)性脹痛，考慮與腸道痙攣有關(guān)，繼續(xù)予解痙止痛對癥處理2天后好轉(zhuǎn)；盆腔引流管無明顯液體引出，7月9日拔除盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：對患者手術(shù)出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)觀察。

2 結(jié)果

拔除盆腔引流管后，患者沒有出現(xiàn)惡心及嘔吐現(xiàn)象，肛門排氣排便恢復(fù)正常；切口愈合良好好；腸道功能恢復(fù)良好，食欲好，沒有出現(xiàn)腹脹及腹痛現(xiàn)象，沒有出現(xiàn)發(fā)熱，病情逐漸出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，腹部CT結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常情況。于2013年07月12日10時(shí)00分出院。

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，近幾年來，在直腸癌的臨床治療中得到了比較廣泛的推廣與應(yīng)用。老年患者中，出現(xiàn)直腸癌的幾率較大，和中青年人相比，老年患者的心理狀態(tài)較復(fù)雜，且并存的慢性疾病也比較多，因此，對老年直腸癌患者進(jìn)行治療和的護(hù)理的過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情的具體情況在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，在術(shù)后對患者病情進(jìn)行密切觀察，并注意對引流管做好相應(yīng)的護(hù)理，注意為患者搭配飲食，以使患者肛門的排氣、排便功能能夠恢復(fù)到正常水平，從而使患者的生活質(zhì)量得到一定提高，并促進(jìn)患者的盡快恢復(fù)。下面主要就本人對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行分析。

3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）做好入院評估。當(dāng)患者入院后，護(hù)士應(yīng)向患者了解既往及目前的健康狀況，如應(yīng)詢問患者是否有糖尿病、高血壓病、心臟病、藥物過敏史等，此外，還應(yīng)對患者的肺功能情況有一定了解［3］。

（2）一般護(hù)理：直腸癌患者的腫瘤組織已出現(xiàn)異常消耗現(xiàn)象，且還出現(xiàn)反復(fù)便血，因此，術(shù)前應(yīng)給患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的少渣飲食，少量多次輸血以糾正貧血，或者也可通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)液使患者全身的營養(yǎng)狀況得到一定改善。同時(shí)還需注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，以提高患者對手術(shù)的耐受力。

（3）腸道準(zhǔn)備：目的是避免術(shù)中污染，術(shù)后腹脹，減少切口感染和吻合口瘺等。首先是控制飲食，術(shù)前2-3d進(jìn)流質(zhì)飲食，如可讓患者口服慶大霉素、滅滴靈、維生素K等腸道抗生素，以使腸道細(xì)菌得到一定抑制，并對藥物引起所導(dǎo)致的不良反應(yīng)進(jìn)行密切觀察。術(shù)前1d禁食。術(shù)前3d口服抗菌藥物鏈霉素0.5gtid，甲硝唑片0.2gtid。術(shù)前一周中藥番瀉葉30g泡水當(dāng)茶飲，每天一劑。

（4）皮膚護(hù)理。術(shù)前，應(yīng)適當(dāng)做好備皮，備皮范圍肛門、會(huì)陰、胸腹部以及腹股溝區(qū)周圍。術(shù)中需在臍旁切開約1cm，以便手術(shù)操作，因此，必須對患者的臍部進(jìn)行徹底清潔，可使用蘸松節(jié)油或汽油的棉簽對臍孔內(nèi)的污垢進(jìn)行清洗為了避免皮膚因受到損傷而出現(xiàn)局部感染，清洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡可能輕柔。

（5）心理護(hù)理：患者擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，產(chǎn)生恐懼感。我們應(yīng)予患者講述手術(shù)治療的重要性，麻醉方式，術(shù)后的不適、恢復(fù)時(shí)間，處理方法，手術(shù)后可能留置管道的重要性、目的以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，使患者配合治療。

（6）術(shù)前晚清潔灌腸及術(shù)日晨備皮、用75%酒精清洗臍部，清潔灌腸、插胃管、導(dǎo)尿管留置，以使患者腸道得到徹底清潔，以防止腫瘤細(xì)胞從灌腸向近端腸管種植轉(zhuǎn)移或以逆行方式擴(kuò)散。此外，還需準(zhǔn)備好同型血2U、血漿500ml。

3.2 術(shù)后護(hù)理

（1）麻醉護(hù)理?；颊呷楹螅瑧?yīng)對其進(jìn)行有效護(hù)理，避免患者因嘔吐而出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，如果患者回病房后仍未清醒，可讓患者取平臥位，并使患者把體位偏向一側(cè)，當(dāng)患者完全清醒且生命體征較平穩(wěn)后再讓患者取半臥位。密切觀察生命體征變化，保持胃腸減壓管及盆腔引流管通暢，觀察引流液的量和性狀。每2～3h觀察患者腹部及臍部穿刺孔敷料有無滲血、滲液現(xiàn)象［4］。傷口理療每天2次。為了避免患者肺部出現(xiàn)感染，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，并采取有效方法咳嗽、排痰，此外，當(dāng)患者呼吸困難時(shí)，還應(yīng)給患者進(jìn)行霧化吸入，以使患者的咽喉部水腫情況得到有效消除，并使痰液得到一定稀釋，以使患者呼吸保持通暢。

（2）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，術(shù)后每日2次進(jìn)行尿道口護(hù)理、膀胱沖洗。術(shù)后2天拔除導(dǎo)尿管。

（3）飲食的護(hù)理，禁食期間，遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療，補(bǔ)充調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡?？谇蛔o(hù)理每天2次。予進(jìn)食后，給予碳水化合物高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，少量多餐，逐步過度到半流質(zhì)，1周后進(jìn)少渣飲食，2周左右進(jìn)普食。

（4）引流管的護(hù)理，保持通暢，妥善固定引流管，避免扭曲、打折、脫落等。在無菌操作下更換引流袋每天一次。

（5）保持床單位整潔、舒適、干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身或床上活動(dòng)，按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡形成。鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，以利腸道功能的恢復(fù)。

（6）體位及活動(dòng)護(hù)理。術(shù)后，當(dāng)患者血壓較平穩(wěn)時(shí)，為了使腹腔滲出液的引流更加方便，應(yīng)使患者取半坐臥位［5］。另一方面，還應(yīng)把術(shù)后早期離床活動(dòng)的益處向患者作詳細(xì)講解，糾正患者擔(dān)心活動(dòng)會(huì)對傷口愈合及腸管吻合產(chǎn)生影響的錯(cuò)誤觀念，讓患者認(rèn)識到早期離床活動(dòng)可使腸粘連的出現(xiàn)得到有效減少，從而可促進(jìn)腸道功能的盡快恢復(fù)。

（7）并發(fā)癥的護(hù)理。腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、輸尿管損傷是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意進(jìn)行加強(qiáng)觀察。吻合口瘺常在術(shù)后5～7d出現(xiàn)，因此，應(yīng)使腹腔雙套管的引流保持暢通，并使壓力處于一個(gè)比較合適的狀態(tài)，此外，護(hù)理人員還應(yīng)對患者的腹部體征進(jìn)行仔細(xì)觀察，當(dāng)患者是否出現(xiàn)腹脹腹痛現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施處理，并向醫(yī)生報(bào)告。

（8）健康指導(dǎo)：宣傳防治直腸癌的相關(guān)知識，攝入低脂肪、適量蛋白質(zhì)及富含纖維素食物，不吃發(fā)霉變的食物，少吃腌、熏、燒烤和油煎炸的食品，防治慢性腸道疾病，如腸息肉等。訓(xùn)練定時(shí)排便的習(xí)慣。術(shù)后1-3個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)。堅(jiān)持術(shù)后化療，3-6個(gè)月門診復(fù)查一次。

［1］ 陳永霞.31例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與手術(shù)配合［J］.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（05）：115-116

［2］ 蔡海云，林偉蓮.腹腔鏡全子宮切除術(shù)的護(hù)理配合45例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，（09）：158-159

［3］ 唐玲，姜玲.32例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（LAR）的護(hù)理配合［J］.當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2011，（07）：124-125

［4］ 陳興秀.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（01）：187-188

［5］ 周一峰，鄭膨，張青平，等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中常見護(hù)理問題及對策［J］.臨床誤診誤治，2011，（05）：194-195