邵麗娜（長春市二道區(qū)八里堡社區(qū)衛(wèi)生服務中心 吉林 長春 130032）

1 全科醫(yī)學在社區(qū)服務中的發(fā)展

城市衛(wèi)生改革中發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生服務模式發(fā)展的必然趨勢。全科醫(yī)學的發(fā)展能夠使基本的醫(yī)療保健在社區(qū)形成，建立社區(qū)衛(wèi)

生中心、疾病控制中心、婦幼保健機構等合理分工的新型衛(wèi)生服務體制。全科醫(yī)學能解決群眾的基本醫(yī)療保健問題，是衛(wèi)生建設重點向基層轉移的最佳方式。全科醫(yī)學進入社區(qū)，受到廣大的社區(qū)居民的熱烈歡迎，當然也面臨著多方面的挑戰(zhàn)。

1.1 全科醫(yī)學專業(yè)化發(fā)展：全科醫(yī)學的發(fā)展受到政府重視，相關政策初步到位，全科醫(yī)學專業(yè)技術隊伍日益壯大。建立全科醫(yī)學專業(yè)技術資格考評制度，參考中級技術資格的人數逐年上升，呈年輕化趨勢，學歷層次提高。其次健全全科醫(yī)師教育培訓制度，全國成立了全科醫(yī)學教育培訓中心，許多大學開設有全科醫(yī)學相關知識、理論的課程。各地根據當地經濟發(fā)展水平和群眾需求，加強科學管理，建立多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，培養(yǎng)優(yōu)質技術人員。只有合格醫(yī)生，才能會社區(qū)居民提供及時有效的醫(yī)療服務，進入全科醫(yī)學服務隊伍的醫(yī)生，應該都是具備良好專業(yè)素質的醫(yī)學人才。

1.2 全科醫(yī)學進入社區(qū)服務：以“保基本、強基層、建機制”為指導思想，全國建立了社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，布局日趨合理，基本公共衛(wèi)生服務均等化。全科醫(yī)生進入公共衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務量逐年增長，社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能初步實現。全科醫(yī)學通過防治和控制常見病，為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、預防接種等服務。如《國家基本公共衛(wèi)生服務項目及其免費內容》中規(guī)定每年免費為65歲以上的居民和65歲以下的高血壓、糖尿病患者體檢一次，內容包括身高體重、血壓、腰圍臀圍測量、心肺等檢查、免費做一次空腹血糖檢測，經濟條件許可時可進行心電圖、尿常規(guī)等檢查，以及時發(fā)現健康問題進行管理；對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。上海市依據《上海市老年人健康管理服務規(guī)范》開展了血壓普查與血糖篩查工作。對所有35歲以上成年人開展血壓普查工作：對于有高血壓、肥胖、男性腰圍達到85厘米、女性腰圍達到80厘米和有糖尿病家族史的人群進行快速血糖檢測，將空腹血糖達到7.0mmol/L、餐后2小時血糖達到7.8mmol/L的人群納入管理范圍，進行建檔管理，同時對新發(fā)現的高血壓患者進行建檔管理等，基本普及了基本醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。

2 全科醫(yī)學在社區(qū)服務中存在問題

全科醫(yī)學可以直接為社區(qū)居民提供綜合型的醫(yī)療服務，雖然目前已有一定發(fā)展，但仍然存在著對其重要性的認識不一致，致使社區(qū)衛(wèi)生服務中存在一些亟待解決的問題。

2.1 全科醫(yī)學隊伍地位不高：全科醫(yī)學的培養(yǎng)模式與一般的醫(yī)學教育模式不同，在規(guī)范培訓、準入方面會受到負面影響。由于全科醫(yī)學的地位被低估，導致缺乏合格的高層次全科醫(yī)生，基層人才也十分缺乏。部分基層的衛(wèi)生技術人員在知識結構和能力上有一定的缺陷，培訓時間少，需要培訓的人數眾多，轉崗培訓為主要培訓方式，存在低水平、低層次的重復，對社區(qū)護士及其他衛(wèi)生人員的培訓重視不夠。這些問題的產生，直接導致居民不來社區(qū)看病，社區(qū)留不住人才，造成人力資源惡性循環(huán)，也影響了醫(yī)療保險和藥品的覆蓋面，降低醫(yī)療服務質量。在全科醫(yī)學的教育方面也存在師資力量不強、教材水平不深、培養(yǎng)基地不完備等問題。

2.2 價值評價體系不成熟：我國醫(yī)療服務的價值評價，即補償機制中存在的最大問題就是我國醫(yī)療服務長期以來都是按照服務項目收費。這對于全科醫(yī)學服務內容，包括預防疾病，系鑒別性診斷統(tǒng)，及時有效的醫(yī)療干預、轉診咨詢和健康管理等方面服務的發(fā)展極其不利，相應價格不能體現全科醫(yī)學的應有價值。其中可能存在無序競爭、區(qū)域規(guī)劃不合理、價格無法控制以及過分偏重醫(yī)療服務。而且現有的收費標準及項目是按?？漆t(yī)療模式制定，不適合開展社區(qū)衛(wèi)生服務。目前許多社區(qū)衛(wèi)生服務中對沒有規(guī)定收費標準的服務項目開展得不夠或沒有開展，有的存在亂收費現象；國家基本藥物制度規(guī)定各城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村要統(tǒng)一配備和使用基本藥物，實行藥品“零差率”銷售政策。但實際執(zhí)行不到位；鄉(xiāng)村衛(wèi)生室統(tǒng)一信息化管理尚未實現。

3 社區(qū)服務中的全科醫(yī)學改進措施

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務網點不斷增多，全科醫(yī)生嚴重短缺的問題日益凸顯。在實際工作中，不僅要優(yōu)先滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的急需，也要考慮今后的提高與發(fā)展，體現全科醫(yī)學的價值，提高全科醫(yī)生的待遇，逐步形成具有中國特色的全科醫(yī)學教育體系。

3.1 解決全科醫(yī)學人才緊缺問題：目前我國全科醫(yī)生在數量和質量上的不足阻礙社區(qū)服務的快速發(fā)展。政府通過加大對基層醫(yī)療服務的投入，在醫(yī)療保險中提高在基層單位就診報銷比例等多方政策加強基層醫(yī)療服務，但是如果沒有一支專業(yè)化的隊伍，投入的效果會受到影響。因此，全科醫(yī)學教育的改革和全科醫(yī)生地位的實質提高，是從根本上改革我國醫(yī)療體系供給失衡的重要手段。

全科醫(yī)學教育的改革，可以實行多途徑培養(yǎng)方案，在全科醫(yī)學教育中開設系列社區(qū)預防保健，滲入人文素質教育、社區(qū)預防保健和全科醫(yī)學知識課程，增加全科醫(yī)學方向的學習，實施系統(tǒng)的全科醫(yī)學專業(yè)教育，深化為社區(qū)綜合服務的能力及素質的培養(yǎng)?？梢栽O置多種培養(yǎng)目標，培養(yǎng)高素質的能扎根于社區(qū)、能從事全科醫(yī)學規(guī)范化教育的應用性人才。

保證全科醫(yī)生地位的實質提高，需要建立與全科醫(yī)學發(fā)展一致的人才評價體系。可以利用好現有基層衛(wèi)生人員，加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，同時進一步完善已經建立的全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)制度。

3.2 改變醫(yī)療服務的補償機制：現有的收費標準沒有固定的模式，沒有規(guī)定收費的服務項目在社區(qū)開展不夠，有的沒有開展，還有亂收費的現象，導致社區(qū)衛(wèi)生服務功能不夠完善。要健全社區(qū)衛(wèi)生服務機制，首先要制定配套收費標準，調整醫(yī)療服務收費。推進一般診療費收費項目，補充調整其他收費項目服務和標準。

其次優(yōu)化社區(qū)服務中規(guī)范化管理和科學管理，結合社區(qū)實際臨床費用評價制度，建立合理的價值評判和實現的正確途徑。在社區(qū)建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務，將服務責任落實到個人，引入制度使全科醫(yī)生和社區(qū)服務所付出的整合性服務得到充分體現。

為保障全科醫(yī)生合理收入，可建立相應的激勵機制。全科醫(yī)生可以為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費。通過學習英國的“按人頭付費”等補償方式，讓全科醫(yī)生按簽約居民數收取服務費成為主要收入渠道。同時政府應對邊遠貧困地區(qū)的全科醫(yī)生給予特殊補貼。

在全科醫(yī)生的培訓方面，對于轉崗培訓人員可以報銷培訓費用，發(fā)放基本工資，給予一定生活補助。對愿意到基層從事全科醫(yī)學工資的畢業(yè)生給予職稱晉升優(yōu)先，崗位津貼和績效工資向一線全科醫(yī)師傾斜。

3.3 推行全科醫(yī)生首診制度：隨著全科醫(yī)生整體素質逐步提高，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險覆蓋面增大，慢性病等服務項目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，在社區(qū)衛(wèi)生服務中適時推行首診制度。通過首診制度的實行，可普遍提高首診費用，肯定全科醫(yī)生診斷病情的效果。省去居民去大醫(yī)院看病難的麻煩，鼓勵居民選擇不同等級的生活護理，降低醫(yī)療費用，合理分配資源。

要實現全面推廣首診制度，還需要通過對社區(qū)服務的大力宣傳，對居民實行健康教育，改變居民就醫(yī)觀念，讓居民合理利用社區(qū)服務資源。這樣將形成有序的衛(wèi)生服務格局，為群眾看病提供便捷服務，提高居民健康水平。

4 總結

社區(qū)服務中的全科醫(yī)學的發(fā)展，能促進基層群眾的健康水平持續(xù)提高。目前，國家對社區(qū)醫(yī)療加強了重視，加大了對全科醫(yī)學的投入。同時，也還需加強對全科醫(yī)學相關制度的設計和改進，提高全科醫(yī)生的素質水平，改進全科醫(yī)學人才的評價制度，解決全科醫(yī)學人才緊缺問題，改變醫(yī)療服務中的定價體系、補償機制等。同時逐步推行全科醫(yī)生首診制度，形成合理的資源配置，緩解居民看病難的問題，切實為居民提供實效的衛(wèi)生服務。

[1] 王曉紅.論社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學[J].中國初級衛(wèi)生保健.2007（08）

[2] 覃永毅.全科醫(yī)學的社區(qū)服務[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）.2013（01）

[3] 程莉莉.我國社區(qū)醫(yī)療現狀及建議[J].中國市場.2013（32）

[4] 方建新，趙齊，黃敏，朱惠英.加強全科醫(yī)學的宣傳，推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）.2013（09）