張欣華

(大慶市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 163515)

全麻手術(shù)預防肺部并發(fā)癥是外科手術(shù)后所關(guān)注的問題。全身麻醉腹部手術(shù)，特別是上腹部手術(shù)，對呼吸功能產(chǎn)生的不良影響，應引起高度重視，我們應遵循預防為主、護患配合、綜合護理的原則，才能最大限度地減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。我科2004年3月～2008年2月對100例腹部手術(shù)全麻術(shù)后患者加強觀察及護理，對預防術(shù)后肺部并發(fā)癥起重要作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病人共100例，年齡為32～81歲，平均年齡52歲，男性56例，女性44例。胃癌根治術(shù)32例，直腸癌根治術(shù)24例，消化道穿孔急診手術(shù)22例，肝、膽、胰手術(shù)22例。100例手術(shù)患者有8例高齡患者，年齡在75歲以上，術(shù)前患有老慢支、肺氣腫，術(shù)后1周出現(xiàn)肺炎、肺不張、包裹性積液，經(jīng)積極治療后痊愈，其余患者均為出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

1.2 臨床觀察

1.2.1 無創(chuàng)脈沖式氧飽和度檢測 根據(jù)氧飽和度檢測，隨時調(diào)整給氧流量。指導選擇給患者吸痰的時機、時間。有6例老年患者，長期患老慢支、肺氣腫，已耐受呼吸道不暢帶來的不適。當痰液阻塞，氧飽和度降至85%以下，心率100次/min以上，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，無特殊主訴，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)排除痰液，氧飽和度達95%以上，心率也隨之下降。

1.2.2 密切觀察神志、表情、呼吸頻率、節(jié)律的變化大手術(shù)患者由于術(shù)中失血，術(shù)后禁食，體能消耗明顯，大多數(shù)不愿意及時表達自己不舒適感受，有的表現(xiàn)嗜睡、表情淡漠，有的神情緊張，要通過神志表情和呼吸節(jié)律、頻率的觀察來判斷有無病情異常。作為專科護士，要善于利用肺部聽診，判斷呼吸音情況，確定痰鳴音位置，及時清除呼吸道分泌物。肺部聽診是平常護理中易忽視的問題，往往給病情觀察帶來被動，這一點應引起重視。

1.2.3 注意體溫波動情況測體溫q4h，如術(shù)后1周體溫仍維持在38℃以上，在排除切口感染，吻合口瘺等其他因素的情況下，結(jié)合肺部聽診及胸片檢查，即可判斷有無肺部并發(fā)癥。

1.2.4 胸片檢查 胸片檢查報告是判斷有無肺部并發(fā)癥的重要指標:A、正常:肺膨脹良好，肺野清晰，無片狀密度增高影。B、不佳:肺膨脹不全，出現(xiàn)肺炎、肺不張、包裹性積液。

2 護理體會

2.1 呼吸道護理 對術(shù)前患者加強基礎(chǔ)護理，有吸煙史者，在入院后向患者耐心講清吸煙的危害及對手術(shù)的影響，使其自動禁煙;指導他們做深呼吸，改善肺功能。腹部手術(shù)患者，術(shù)后有3～5天不能進食，加之胃腸減壓，切口疼痛，麻醉操作，這種患者術(shù)后多咳嗽無力，呼吸道分泌物多，呼吸道分泌物淤積導致肺炎發(fā)生。因此，保持呼吸道通暢是預防肺炎發(fā)生的重要護理措施之一。鼓勵和幫助患者做有效的咯痰動作，協(xié)助患者更換體位，給予拍背促進排痰。霧化吸入促進并利于氣管內(nèi)分泌物的排出和減輕喉頭水腫，解除支氣管平滑肌痙攣。保護胃腸減壓管的通暢，以免嘔吐物吸入氣管引起肺部感染。膽道手術(shù)患者胃腸恢復功能后及時報告醫(yī)生，盡早拔除胃管以利于呼吸運動及有效咯痰，并能減少呼吸道刺激，減少呼吸道分泌物的產(chǎn)生。

2.2 心律失常護理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，早期密切觀察示波器、心律及心電圖變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。本組1例患者手術(shù)后第1天發(fā)生心律失常，心電圖示頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因治療后恢復正常心律。

2.3 高血壓的護理(1)嚴密監(jiān)測術(shù)后血壓。(2)及時給予降壓處理，一般首選硝酸甘油。(3)及時除去應激因素。針對患者的焦慮心理，護士要作好心理疏導;積極緩解傷口疼痛;及時給氧;對麻醉清醒后5－7小時仍不能自行排尿的患者應給予積極誘導或留置導尿，以免因尿潴留引路高血壓。(4)控制輸液量和速度。

2.4 切口感染與鎮(zhèn)痛護理機體抗感染的主要防御反應是中性粒細胞的氧化殺傷;Akca研究顯示，手術(shù)切口感染與組織氧分壓高度有關(guān);而術(shù)后疼痛可降低皮下組織氧分壓，術(shù)后疼痛控制差的患者組織氧張力明顯下降。因此，術(shù)后應積極有效的鎮(zhèn)痛。對于全麻腹部術(shù)后，目前臨床應用較多的鎮(zhèn)痛辦法是使用鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛方法有:連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛術(shù)(CCIA)、連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛術(shù)(CCEA)、病人靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)(PAIA)、病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛術(shù)(PCEA)。使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后一般鎮(zhèn)痛效果都比較好，但也存在一些副作用，如惡心嘔吐、尿潴留、搔癢、低血壓、呼吸抑制等，故在臨床使用中監(jiān)測呼吸及血壓，同時作好宣教工作，使患者能以積極的心態(tài)接受治療。

2.5 保持呼吸道通暢 全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術(shù)患者，床邊準備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，因患者無力咳嗽咳痰，必須采用輔助的方式:如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天二次，以稀釋痰液，易于咳出。由于手術(shù)當天機體應激反應水鈉潴留可以引起血管外肺水的增高，對于老年人心肺功能不全患者，如手術(shù)當天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰發(fā)生，并需注意中心靜脈壓。

總之，腹部手術(shù)后，易引起心、肺、切口裂開等并發(fā)癥，應加強術(shù)前、術(shù)后的護理，以避免或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。