董曉偉

(黑龍江省傳染病防治院 150500)

肝硬化腹水是指由于肝臟疾病導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后由于多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內(nèi)積液的臨床癥狀。肝硬化腹水不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現(xiàn)。引起肝硬化腹水常見(jiàn)疾病有:乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝臟疾病一旦發(fā)展至肝硬化腹水階段，常常提示肝硬化已經(jīng)到失代償期，如不進(jìn)行積極干預(yù)治療，預(yù)后差。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2010年1月至2012年1月共收治52例肝硬化腹水患者，其中男性48例，女性4例，年齡最大者78歲，最小者35歲，平均年齡40.6歲。通過(guò)積極治療與精心護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 治療方法 本組病例均常規(guī)治療原發(fā)病，?；颊咦⒁庑菹?，適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累。給予保肝、降轉(zhuǎn)氨酶、護(hù)胃、低鹽低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。有肝性腦病前兆或肝性腦病者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，以植物蛋白為主。適當(dāng)限水鈉的攝人，一般氯化鈉的攝人量應(yīng)控制在每天7g左右，水的攝人量應(yīng)控制在每天1000mi.以內(nèi)。全部病例均采用護(hù)肝護(hù)胃、利尿消腫、降門靜脈高壓藥物、輸注血漿、白蛋白等聯(lián)合治療。具體方法為:螺內(nèi)酷60－2－40mg/d，最大劑量－400mg/d，呋塞米20－80mg/d，最大劑量160mg/d口服，利尿效果不明顯者，速尿改為靜脈注射;利尿效果的評(píng)價(jià):對(duì)肝硬化腹水而無(wú)顏面雙下肢水腫者，以每天體質(zhì)量減輕0.3－0.5kg為宜;伴有顏面雙下肢水腫者，以每天體質(zhì)量減輕0.8－1.0kg為宜。降低門靜脈高壓治療，可選用心得安10mg，每日3次口服;伴有支氣管哮喘或自率低于b0次/分者，禁用心得安。增加血液膠體滲透壓，對(duì)利尿效果較好者，可加用膠體藥物，一般2周為一療程，可選用靜脈輸注20%人血白蛋白50mi.，每周 3次;或每次輸注血漿 300－400mL，每周3次，亦可血漿和白蛋白交替使用。對(duì)于難治性腹水，治療1周后腹水消退不明顯者，可腹腔穿刺放腹水:放腹水后必須輸注適量的血漿或白蛋白。一般每次2－3L，每周排放2次，一療程不超過(guò)－4次。目前很多醫(yī)學(xué)專家建議短時(shí)間大量放腹水，并同時(shí)輸注大量白蛋白或大量血漿。一般在1－2h內(nèi)放腹水－4－6L，同時(shí)輸注白蛋白8－10g/L腹水。也可用適量的血漿輸注，增加血液膠體滲透壓。并繼續(xù)使用適量的利尿劑。根據(jù)病情需要，可重復(fù)放腹水。注意伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、肝性腦病、消化道出血者不宜放腹水。腹水濃縮回輸，目前較少使用。其目的就是清除腹水，保留蛋白，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約資源。腹水濃縮回輸必須保證其質(zhì)量可靠性，必須嚴(yán)格常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢查，感染性和癌性腹水不能濃縮回輸。

2 結(jié)果

本組觀察52例患者，其中顯效36例，有效14例，無(wú)效2例。無(wú)效的2例因癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)濟(jì)條件受限終止治療。

3 臨床分析

3.1 利尿劑的應(yīng)用肝腹水患者都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯(lián)合運(yùn)用，少數(shù)患者同時(shí)加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內(nèi)注入，Qod。利尿治療以體重減少不超過(guò)0.5kg/d為宜，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑應(yīng)觀察患者有無(wú)意識(shí)改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄24h尿量，測(cè)量腹圍Qod，及時(shí)檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂。

3.2 腹腔穿刺術(shù)大量頑固性腹水應(yīng)用利尿劑效果較差，一般給予腹穿及腹腔內(nèi)注射藥物，以利腹水排出。術(shù)前囑患者排尿以免損傷膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大劑量放腹水引起大量蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝昏迷。穿刺過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象，觀察腹水的顏色，抽取腹水標(biāo)本，及時(shí)送檢。術(shù)后穿刺部位，應(yīng)用無(wú)菌干棉簽按壓，用無(wú)菌紗布固定好，防止溢液不止，引起繼發(fā)感染。

4.3 康復(fù)指導(dǎo)本病的康復(fù)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程，由于各種條件限制，患者不可能長(zhǎng)期住院治療，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后即可在家調(diào)養(yǎng)。故出院前應(yīng)做好患者與家屬的衛(wèi)生宣教和康復(fù)指導(dǎo)，以便取得更好的家庭護(hù)理，減少病情的反復(fù)。如教育患者保持樂(lè)觀開朗的心情，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;堅(jiān)持按時(shí)吃藥，定期復(fù)查;注意調(diào)適溫涼，慎起居，適勞逸，病情穩(wěn)定時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)和體育鍛煉，如散步、打太極拳等，以條達(dá)氣血，促進(jìn)消化;病情加重時(shí)，應(yīng)臥床休息，要注意房事;飲食宜清淡，宜消化，富有營(yíng)養(yǎng)，給予低鹽或無(wú)鹽飲食，有出血傾向者，忌堅(jiān)硬，燥熱食品。

4 體會(huì)

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。肝硬化腹水患者已處于疾病晚期，疾病過(guò)程中的虛實(shí)和各型之間會(huì)隨著病情的發(fā)展而轉(zhuǎn)化。根據(jù)其病因病機(jī)的特點(diǎn)，臨床上采用中醫(yī)辨證施治結(jié)合西醫(yī)的支持療法和利尿、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理治療本病，同時(shí)配合正確有效的辨證施護(hù)和康復(fù)指導(dǎo)，患者的病情可得到較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，既能使患者帶病延年，同時(shí)又可提高患者的生存生活質(zhì)量。