楊銀菊 綜述 陳德滇 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院 乳腺外二科，云南 昆明 650118）

乳腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率高居女性惡性腫瘤之首，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。每年全世界約有130萬(wàn)人被診斷為乳腺癌，約40萬(wàn)人不幸死于乳腺癌[1]。在中國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率位居所有女性癌癥的第1位，死亡率位居第6位[2]。有專家預(yù)測(cè)，到2020年，乳腺癌的發(fā)病率仍會(huì)位居中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤的前十位[3]。因此，進(jìn)一步完善乳腺癌的治療方案迫在眉睫。近年來(lái)，雖然乳腺癌的治療趨于綜合化，但手術(shù)仍然是最主要的治療方式，其中腋窩淋巴結(jié)清掃一直是乳腺癌手術(shù)中不可或缺的重要組成部分。而在以往的手術(shù)中，人們?nèi)狈?duì)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve,ICBN） 的保護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)難以治愈的，以患側(cè)上肢活動(dòng)障礙及上臂內(nèi)側(cè)、側(cè)胸壁、腋窩等部位疼痛、麻木及感覺(jué)障礙等表現(xiàn)為主的乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（Post-Mastectomy Pain Syndrome,PMPS）[4]及肋間臂神經(jīng)綜合征（ICBN syndome）[5]。這嚴(yán)重地影響了患者術(shù)后的個(gè)人生活、職業(yè)生活及心理健康[6]。因此，筆者認(rèn)為“乳腺癌手術(shù)中保留及不損傷ICBN”的概念應(yīng)被給予肯定。

一、ICBN的解剖

ICBN橫穿腋窩疏松結(jié)締組織，經(jīng)過(guò)背闊肌前方，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，并可與臂叢神經(jīng)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相吻合。其來(lái)源與組成一直困擾著國(guó)內(nèi)外專家。以往，人們認(rèn)為ICBN多是第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支中較粗大的后支，其前支較細(xì)或缺如[7,8]，少數(shù)則由第1、2肋間神經(jīng)組成[9]，亦有學(xué)者認(rèn)為可有第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與組成[10]。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者朱敬軍等[11]對(duì)行保留ICBN的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的156例乳腺癌患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)ICBN存在缺如型、單干型、雙干型、多干型等類型，其中來(lái)源于第2肋間神經(jīng)者118例，與多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)一致。

二、ICBN的功能

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，ICBN主要支配上臂后內(nèi)側(cè)及腋窩等處皮膚感覺(jué)，為純司感覺(jué)神經(jīng)，切除或損傷后可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域皮膚麻木和腋窩無(wú)汗癥[12]。而隨著人們對(duì)ICBN的深入研究發(fā)現(xiàn)，其功能不再局限于感覺(jué)。Rourke[7]認(rèn)為ICBN在腋窩支配腋底及腋窩后皺襞,在上臂它位于皮下，至少支配上臂的一半；有1/3的ICBN可延伸到肘關(guān)節(jié)。而Loukas等[13,14]則認(rèn)為ICBN可司軀體運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)專家赫長(zhǎng)勝等[15]也在病例研究中發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)的ICBN有返折支穿入胸肌輔助支配肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙可能與術(shù)中ICBN切除或損傷有關(guān)。由此可見(jiàn)，ICBN確有支配軀體運(yùn)動(dòng)的可能，但目前尚需大量后續(xù)實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。除此之外，印國(guó)兵等[16]還發(fā)現(xiàn)腋窩被毛區(qū)及其內(nèi)大汗腺接受ICBN支配，切除ICBN可治療腋臭。

三、保留ICBN的必要性

隨著乳腺癌外科手術(shù)的不斷發(fā)展，人們注意到了胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)及支配胸肌的相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的重要性，卻忽略了感覺(jué)神經(jīng)ICBN的保護(hù)。然而，在乳腺癌手術(shù)中切除或損傷ICBN，常導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)上臂、腋窩、胸壁等處出現(xiàn)持續(xù)性、難于治療的疼痛、麻木、感覺(jué)障礙等癥狀，分別被Granek[4]和Vecht[5]稱之為PMPS和ICBN綜合征，嚴(yán)重影響患者的身心健康。最近一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有50%的乳腺癌患者患側(cè)上臂及腋窩術(shù)后1~2年仍有持續(xù)性疼痛，術(shù)后5~7年仍有感覺(jué)障礙[17,18]。1974年，Assa[19]首次對(duì)46例乳腺癌患者進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中棄留ICBN的試驗(yàn)，結(jié)果切除組33例患者均出現(xiàn)臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常，而保留組僅1例患者出現(xiàn)感覺(jué)異常。Paredes[20]在對(duì)208例乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，ICBN離斷的患者幾乎都存在腋窩的麻木和上臂后外側(cè)的感覺(jué)減退，而保留ICBN的患者出現(xiàn)上述情況的比例明顯減少，且程度輕、持續(xù)時(shí)間短。隨后，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦進(jìn)行了大量棄留ICBN的研究。王巖等[21]實(shí)驗(yàn)表明，ICBN保留組和切除組術(shù)后上臂感覺(jué)異常發(fā)生率分別為22.4%和69.2%，其疼痛發(fā)生率分別為12.1%和30.8%。在近年興起的微創(chuàng)乳腺癌手術(shù)中，曾繁余等[22]在行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中對(duì)98例乳腺癌患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，保留組和未保留組術(shù)后上臂皮膚感覺(jué)異常（麻木/疼痛） 發(fā)生率分別為7.49%和82.61%，且保留組3月后癥狀有改善或完全緩解，而未保留組感覺(jué)障礙常持續(xù)1年以上。Freeman等[23]認(rèn)為保留ICBN能明顯改善患者術(shù)后患側(cè)上臂感覺(jué)障礙，并適度改善其他長(zhǎng)期的癥狀。Taira等[24]也在一項(xiàng)病例研究中發(fā)現(xiàn)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN可以縮小術(shù)后皮膚障礙的范圍。因此，在乳腺癌手術(shù)治療時(shí)，不管是什么樣的手術(shù)方式，在保證根治的前提下，都應(yīng)該盡量保留ICBN。

四、保留ICBN的可行性

過(guò)去人們常認(rèn)為保留ICBN可能影響腋窩淋巴結(jié)清掃的徹底性，有導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此術(shù)中常將此神經(jīng)切除。現(xiàn)如今，諸多的研究數(shù)據(jù)使人們轉(zhuǎn)變對(duì)ICBN的態(tài)度。上個(gè)世紀(jì)末Temple等[25]報(bào)道了50例I期乳腺癌患者術(shù)中保留ICBN，可顯著改善乳腺癌患者術(shù)后上肢功能，并在隨訪的3～5年內(nèi)，未有局部復(fù)發(fā)的情況。二十一世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)學(xué)者吳誠(chéng)義、鄭鎮(zhèn)木等[26,27]隨訪229例保留ICBN的乳腺癌手術(shù)治療患者，結(jié)果是未見(jiàn)有胸壁或腋部復(fù)發(fā)者。2012年，艾司克爾·阿尤甫等[28]研究結(jié)果顯示，保留IBCN組與對(duì)照組相比，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后隨訪6個(gè)月至5年，兩組均無(wú)局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡。大量實(shí)踐證明了在乳腺癌手術(shù)中保留ICBN并不明顯增加手術(shù)難度、不影響乳腺癌的根治效果及術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，因此保留肋間臂神經(jīng)是可行的。并且，隨著腔鏡為主的微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腋窩部解剖結(jié)構(gòu)顯露更加充分，更能準(zhǔn)確判斷ICBN的走形及分支情況，為ICBN的保留提供了更好的保障[29,30]。

五、結(jié)語(yǔ)

由上文，乳腺癌手術(shù)中保留ICBN的重要性和可行性已顯而易見(jiàn)。目前除了進(jìn)一步明確ICBN的解剖結(jié)構(gòu)域功能外，更亟待解決的問(wèn)題是增強(qiáng)廣大臨床醫(yī)生對(duì)ICBN的重視，在保證根治的前提下積極開(kāi)展保留ICBN的乳腺癌手術(shù)并逐步提高保留ICBN的技術(shù)水平，以減輕患者的身心負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)乳腺癌治療的“微創(chuàng)化、個(gè)性化、人性化”目標(biāo)。

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