張東穎/文

通過篩選弱視或裸眼視力與矯正視力不匹配等屈光異常的患者，對他們進(jìn)行視功能檢查，找到屈光異常與調(diào)節(jié)異常的相關(guān)性。

1 屈光異常與調(diào)節(jié)力

在平時(shí)的驗(yàn)光中，我們經(jīng)常會(huì)見到很多不同的屈光狀態(tài)，比如近視、遠(yuǎn)視、散光；大多數(shù)人矯正視力可以達(dá)到1.0，但也有人的矯正視力偏低；例如弱視①患者、屈光參差患者或裸眼視力與矯正度數(shù)不匹配的患者，那是什么原因?qū)е卵劬Φ那猱惓Ｄ兀?/p>

首先，矯正視力的好壞與眼睛視網(wǎng)膜黃斑中心凹的感光能力有關(guān)。經(jīng)過對一些病例的檢查，我們發(fā)現(xiàn)在大部分情況下，雙眼的視力低常或屈光異常與雙眼調(diào)節(jié)力不正常同時(shí)存在。什么是調(diào)節(jié)？眼的晶狀體屈光焦力根據(jù)視覺需求發(fā)生改變的現(xiàn)象，稱為調(diào)節(jié)。一般情況下，我們的眼睛可以看清遠(yuǎn)、中、近不同距離的物體，是因?yàn)榫铙w可以根據(jù)視網(wǎng)膜所感受到的模糊像實(shí)時(shí)調(diào)整，通過自身變平或是變凸使清晰的像落在視網(wǎng)膜上。在通常情況下，雙眼的調(diào)節(jié)一致，但在某些特殊情況下，眼睛由于長期視近，調(diào)節(jié)張力過大，可能無法自由舒縮或是雙眼的調(diào)節(jié)不一致，這樣就會(huì)導(dǎo)致屈光異常。

下面以兩個(gè)病例進(jìn)行討論。

2 案例1：單眼弱視患者

賀某某，女，10歲，驗(yàn)光結(jié)果：O D:-1.25D S O S:+1.50D S，矯正視力為1.0和0.6。由于雙眼視力不一致，所以我們進(jìn)行單眼調(diào)節(jié)功能的檢查，使用近視力表卡，右眼最好視力是20/30,左眼最好視力為20/50，我們用最好視力上一行視標(biāo)進(jìn)行檢查 。N R A檢查結(jié)果為：O D:(20/40):+2.00D O S:(20/60)+1.00D；B C C:+1.25D；P R A檢查結(jié)果為：O D:(20/40):-2.50D O S:(20/60)-1.00D；調(diào)節(jié)靈活度: OD:5cpm/min(-) OS:3cpm/min(-) OU:10(-)cpm/min (-)。

診斷：這個(gè)患者右眼近視，左眼遠(yuǎn)視，屬于異性屈光參差，度數(shù)的形成與眼睛發(fā)育有關(guān)。首先，其左眼屬于弱視，弱視的形成跟在發(fā)育過程中黃斑中心凹處的視錐細(xì)胞不能得到光的刺激從而影響發(fā)育有關(guān)?；颊卟恢贿h(yuǎn)用視力不一致，近用視力同樣一高一低，右眼20/30，左眼20/50。負(fù)相對調(diào)節(jié)(NRA)的正常值是+1.50D～+2.50D，結(jié)果顯示，右眼的調(diào)節(jié)放松能力正常，而左眼放松困難。再看調(diào)節(jié)反應(yīng)（BCC）的檢查結(jié)果是+1.25，正常值是+0.25D～+0.75D，所以患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)量低于調(diào)節(jié)刺激量，即調(diào)節(jié)滯后。這個(gè)說明患者調(diào)節(jié)的調(diào)動(dòng)存在問題。來看正相對調(diào)節(jié)（PRA）的檢查結(jié)果，正常值不小于-2.50D，右眼正常，而左眼低常，這說明左眼的調(diào)節(jié)調(diào)動(dòng)困難。調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果的正常值是單眼不少于12cpm/min，雙眼調(diào)節(jié)靈活度不少于8cpm/min，而檢查結(jié)果顯示左右眼都不正常，都是負(fù)片通過困難，左眼同樣稍顯嚴(yán)重，說明眼睛在放松和調(diào)動(dòng)調(diào)節(jié)上都是低常的，尤其是調(diào)動(dòng)調(diào)節(jié)更加困難。所以雙眼的屈光參差是由于雙眼調(diào)節(jié)不一致和調(diào)節(jié)不足造成，通過一段時(shí)間的單眼調(diào)節(jié)弱視訓(xùn)練后，左眼的遠(yuǎn)視度數(shù)有降低，而且調(diào)節(jié)功能也在增強(qiáng)。

3 案例2：裸眼視力與矯正度數(shù)不匹配的患者

陳某某，女，9歲，由于視力不佳就診，裸眼視力為O D:0.4 O S:0.3。散瞳驗(yàn)光：O D: -0.50D S O S: -0.75/-0.50×180；單眼矯正視力均為1.0。第二日眼睛恢復(fù)后進(jìn)行了眼軸和角膜曲率檢查，眼軸OD: 23.24mm OS:23.40mm， 角膜曲率：O D:45.17/44.62@165 O S:45.16/44.38@14。裸眼視力存在變化：O D:0.5 O S: 0.4，裸眼進(jìn)行視功能檢查：負(fù)相對調(diào)節(jié)（N R A）: O U(20/40): +1.25D，調(diào)節(jié)反應(yīng)（B C C）:-0.50D，正相對調(diào)節(jié)（P R A）:O U(20/40)-2.50D，調(diào)節(jié)靈活度：OD:4cpm/min(+) OS:1.5cpm/min(+) OU:7cpm/min(-) ；Von Graefe 遠(yuǎn)水平隱斜：3△BI，近水平隱斜：5△BO 附加+1.00DS，水平隱斜：正位；附加-1.00DS，水平隱斜：2△BO 所以調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值（AC/A）:1△/D。

其近視度數(shù)并不深，但是裸眼視力卻偏低，懷疑存在假性近視，所以檢查了患者的眼軸和角膜曲率。其眼軸偏短，而角膜曲率稍稍偏陡，患者本應(yīng)沒有近視，所以進(jìn)行了視功能檢查。

患者的負(fù)相對調(diào)節(jié)偏低，說明雙眼的調(diào)節(jié)放松能力較差；調(diào)節(jié)反應(yīng)量超過調(diào)節(jié)刺激量，即調(diào)節(jié)超前；正相對調(diào)節(jié)正常。單眼調(diào)節(jié)靈活度均低于正常水平，而且正片通過困難，還是說明其放松困難，雙眼靈活度較好且負(fù)片通過困難，懷疑集合過度。再來看集合，遠(yuǎn)處水平隱斜是外隱斜，近水平隱斜反而是內(nèi)隱斜，當(dāng)給眼睛+1.00DS的近附加度數(shù)以后，眼睛就為正位了。所以可以診斷患者是由于調(diào)節(jié)過度導(dǎo)致的集合過度，而調(diào)節(jié)過度是原發(fā)因素，正是調(diào)節(jié)的過度，使患者出現(xiàn)了裸眼視力低常，而使用快速散瞳藥物后，并沒有使緊張的晶狀體完全放松，所以出現(xiàn)了假性近視。我們給出的建議是患者先不必配戴眼鏡，可以先進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練，同時(shí)減少視頻終端的使用和近距離的工作，多做戶外活動(dòng)。堅(jiān)持一段時(shí)間后患者的裸眼視力有所提升，可以不配戴眼鏡學(xué)習(xí)和生活。

這同樣是一名裸眼視力與矯正視力不匹配的患者，汪某某，女，10歲。主訴眼鏡度數(shù)不穩(wěn)定，且看近時(shí)間久后看遠(yuǎn)不清。裸眼視力為 OD:0.3，OS:0.4。第一次驗(yàn)光：OD:-1.50DS，OS：-1.25DS，一個(gè)月后的結(jié)果比第一次低了0.25DS。眼軸：OD:23.33mm，O S:23.55m m。角膜曲率：43.49/43.77@72，43.21/43.89@94。從裸眼視力看患者有近視，可從眼軸和曲率檢查結(jié)果看，患者應(yīng)該沒有近視。對其進(jìn)行裸眼的視功能檢查；負(fù)相對調(diào)節(jié)（N R A）(20/30):+1.25D，調(diào)節(jié)反應(yīng)（BCC）：-1.25D 正相對調(diào)節(jié)（PRA）(20/30):-4.00D。遠(yuǎn)水平隱斜：2△BI，近水平隱斜：8.5△BI 附加+1.00DS：13△B I，附加-1.00D:7△B I，A C/A:3△/D。調(diào)節(jié)靈活度（flipper）：OD:6cpm/min(+)，OS:5cpm/min(+)，OU:8cpm/min(+)。從檢查結(jié)果看，患者有調(diào)節(jié)過度和集合不足的問題，引起調(diào)節(jié)張力過大進(jìn)而造成假性近視，建議進(jìn)行調(diào)節(jié)和集合訓(xùn)練，可能將眼鏡摘掉。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)有些患者會(huì)出現(xiàn)矯正視力低?；蚴锹阊垡暳统C正度數(shù)不匹配時(shí)，與其眼睛的視功能異常尤其是調(diào)節(jié)異常存在關(guān)聯(lián)性，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療就有恢復(fù)的可能。

注釋：

①弱視的定義：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或是雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)的年齡視力或是雙眼視力相差2行及以上，不同年齡組兒童視力參考值下限為3-5歲為0.5,6歲以上為0.7。