葉秋明,梅全喜,吳惠妃,周永茂(中山市中醫(yī)院藥學(xué)部,廣東中山 528400)
兒童肺炎的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式探討Δ
葉秋明*,梅全喜,吳惠妃,周永茂(中山市中醫(yī)院藥學(xué)部,廣東中山 528400)
目的:探討兒童肺炎中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。方法:通過分析1例肺炎患兒的中醫(yī)治療方案和藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案,介紹中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容,對兒童肺炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式提出建議。結(jié)果與結(jié)論:對肺炎患兒實(shí)施中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)非常必要,通過全程的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決了患兒治療中的問題,可提高患兒用藥依從性,減少藥物浪費(fèi),提高藥物治療效果。
中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù);兒童肺炎;臨床藥學(xué)
兒童肺炎是兒童時(shí)期常見的感染性疾病,也是引起兒童死亡的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),發(fā)展中國家每年約400萬<5歲的兒童死于肺炎,占該年齡組兒童死亡總數(shù)的30%左右[1]。而中醫(yī)治療兒童肺炎具有獨(dú)到療效,其副作用小,治療費(fèi)用低,其獨(dú)特優(yōu)勢很受患兒家屬歡迎。但是,由于兒童獨(dú)特的狀況,影響患病兒童用藥因素眾多,其用藥依從性較差[2-3]。
有研究表明[4],藥學(xué)監(jiān)護(hù)能夠明顯提高兒童用藥依從性,減少藥物浪費(fèi),提高臨床療效。而建立中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù),可為使用中醫(yī)藥治療肺炎的患兒提供全方位的藥學(xué)服務(wù),也能大大提高藥物治療效果,減少藥物不良反應(yīng)。近年來,我國發(fā)展中醫(yī)臨床藥學(xué)的呼聲不斷高漲[5-6],但是中醫(yī)臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)甚少,而中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)用于兒童肺炎患兒的案例報(bào)道更是為空白?,F(xiàn)通過1例臨床案例,了解臨床藥師如何為兒童肺炎患兒提供中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù),監(jiān)測其藥學(xué)監(jiān)護(hù)效果,為建立合適兒童肺炎患兒的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式提供參考思路。
患兒,男性,4歲,緣患兒1周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)39.4Ⅸ,無伴咳嗽、咯痰。我院急診科以“上呼吸道感染”予對癥處理后(具體診治不詳),發(fā)熱反復(fù)。5 d前患兒在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,在我院急診科就診,予“羚羊角滴丸、鎮(zhèn)咳寧膠囊、甘杏止咳合劑、穿心蓮內(nèi)酯膠囊、復(fù)方對乙酰氨基酚片”等對癥處理后,熱稍退但反復(fù),次日又于我院急診科以“發(fā)熱待查”予喜炎平注射液靜脈滴注,阿莫西林克拉維酸、藍(lán)芩口服液、日夜百服寧、非那根糖漿口服,當(dāng)日熱退后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱,遂再次到我院急診科就診?;純杭议L要求醫(yī)師停止給予化學(xué)藥治療,改用中藥治療。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽,證型為痰熱閉肺。
患兒發(fā)熱,有汗,痰黃稠,氣急喘促,3 d未解大便,小便較黃,舌質(zhì)黃。辯證:痰熱閉肺。給予中藥煎劑以清熱滌痰、開肺定喘為法,方擬麻杏石甘湯加減。組方如下:麻黃10 g,苦杏仁10 g,石膏20 g,甘草5 g,竹茹10 g,法半夏5 g,陳皮5 g,枳實(shí)10 g,厚樸10 g,黃芩10 g,梔子10 g,水角牛10 g,生地黃5 g,200m l水煎取至50m l,溫服,每日1劑。外敷方:大黃20 g,玄明粉5 g,大蒜泥20 g,加適量水調(diào)成糊狀,外敷在病變部位。
治療該患兒的基礎(chǔ)中藥方劑為麻杏石甘湯,方中麻黃既能宣肺平喘,又能辛散透邪;石膏清泄肺熱,兩藥相合,一辛寒,一辛溫,既能宣肺邪,又能清肺熱,共為君藥;苦杏仁降肺氣、止咳喘,為臣藥,與麻黃同用,一宣一降,平喘之力得以增強(qiáng);法半夏、陳皮、枳實(shí)、厚樸化痰理氣,竹茹降逆止嘔,黃芩、梔子清熱解毒,水牛角、生地黃清熱涼血,諸藥共為佐藥;炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏清熱滌痰、開肺定喘之效[7]。
外敷用藥采用大黃、玄明粉、大蒜泥。大黃為君藥,味苦性寒,直降下行,具有清熱瀉火、化痰逐瘀之功;配以咸寒的玄明粉軟堅(jiān)散結(jié),佐以辛溫的大蒜共消胸隔壅盛之痰延,內(nèi)外合治以宣降透泄郁閉之肺氣。
第1天:家長告訴臨床藥師患兒不愛服用藥物,家長必須采用強(qiáng)行灌藥方法,所以患兒每次服用藥物的反抗情緒及其行為十分強(qiáng)烈。臨床藥師首先與患兒進(jìn)行溝通,發(fā)現(xiàn)患兒性格較為外向,具備良好表達(dá)能力?;純焊嬷R床藥師,他害怕原因是每次家長都采用強(qiáng)灌方法,如果不就范,就會(huì)遭到家長批評(píng)。因曾有父母強(qiáng)迫其喝水被嗆史,造成心理陰影,所以強(qiáng)烈反抗服用藥物。
結(jié)合患兒個(gè)性特點(diǎn)與中藥治療方案,臨床藥師與家長探討制定個(gè)性化中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案:(1)進(jìn)行中藥飲片煎煮的用藥教育:首先把中藥飲片用4碗水浸泡0.5 h,然后采用武火煎煮,待沸騰后立即采用文火煎煮,剩余約1碗水時(shí)把藥液濾出。然后再注入3碗水,以同樣方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余藥液混合后,平分為2碗,分次服用。待家長表示明白后,臨床藥師要求家長重新復(fù)述中藥煎煮的要點(diǎn)。(2)進(jìn)行外用藥物的用藥教育:首先將外敷藥物加入適量水,調(diào)成糊狀,調(diào)好的藥物均勻地平攤在紗布上(大約8 cm長寬,厚度為0.3 cm),患兒取俯臥位或側(cè)臥位,暴露敷藥部位,將攤好的膏藥敷在胸部或者背部上,外敷時(shí)間為10min。臨床藥師繼續(xù)與患兒進(jìn)行溝通,取得患兒信任,并與家長隨時(shí)保持溝通。
第2天:電話回訪?;純焊嬷阂?yàn)樗幬镂兜揽?,不愿服用,而且父母都要求一次性喝完一碗藥,但是患兒只能服用半碗。外敷中藥時(shí),有不適感,但是能堅(jiān)持10m in。臨床藥師對患兒的良好行為給予贊揚(yáng),患兒表示能堅(jiān)持。針對患兒提出問題,臨床藥師立即與患兒母親進(jìn)行溝通,提出部分改進(jìn)建議:(1)藥液中加入葡萄糖,改善藥液味道,便于患兒接受;(2)把調(diào)好味道的藥液放入患兒常用飲水瓶中,要求每次服用25 m l,隔0.5 h服用1次,要求1 h內(nèi)服用完畢;(3)給予患兒外敷藥物時(shí),可采用一些分散患兒注意力措施,以減輕患兒不適感覺;(4)如果患兒能夠完成上述要求,建議家長立即予口頭表揚(yáng)。
第3天:回院復(fù)診。患兒體溫平,精神狀態(tài)較好,胃納一般,仍有咳嗽,雙肺聽診可聞及濕音,但較前好轉(zhuǎn)。目前已有6 d未解大便?;純悍盟幰哼_(dá)40m l,較前有所增加,仍未服用完所有中藥煎劑。外敷藥物時(shí),家長播放兒歌,轉(zhuǎn)移患兒注意力,患兒不適感減輕。家長要求能否改進(jìn)煎劑處方,改善藥液口味。臨床藥師與醫(yī)師探討后改善了治療方案:因麻杏石甘湯味苦澀,為改善煎劑口味,改陳皮為稻香陳皮(或九制陳皮)20 g,加入羅漢果20 g。稻香陳皮與羅漢果味甘,略甜,加入可改善煎劑口味;同時(shí),羅漢果味甘,性涼,善清肺熱、化痰飲,能進(jìn)一步增強(qiáng)化痰作用。
患兒之所以出現(xiàn)便秘,系因小兒為“純陽之體”感邪之后易化熱,肺與大腸相表里肺熱移于大腸,熱結(jié)津傷則大便干結(jié),邪熱傷陰,則腸道干澀;肺主氣,肺氣肅降,則大腸通暢,出入有常,肺氣上逆則陽明腑氣不通,大腸傳導(dǎo)失常,則見便秘腹脹[8]?;純簽樵餆岜忝兀市杓佑脻櫮c通便藥物,且患兒可吞用膠囊。臨床藥師建議可加用麻仁軟膠囊,膠囊劑型可掩蓋苦味,易于患兒接受。
第4天:電話隨訪?;純嚎人詼p少,能咳痰,胃納一般,尚未解大便。中藥煎劑味道大有改善,患兒基本能夠服用所有煎劑,但仍有少量苦澀味道。患兒能夠順利吞服膠囊,沒有任何不適表現(xiàn)。外敷藥物后,敷藥部位出現(xiàn)過敏,無皮損,無潰爛。臨床藥師認(rèn)為,家長用高溫度水加入中藥調(diào)成糊狀后立即給患兒外敷,導(dǎo)致敷藥處皮膚出現(xiàn)紅腫。建議藥物調(diào)成糊狀后,室溫放置10m in,用手感覺溫度合適方可外敷。臨床藥師向家長解釋,麻仁軟膠囊藥性緩和,服用后2~3 d,患兒便秘癥狀才明顯改善,家長表示理解。
第7天:回院復(fù)診。患兒無發(fā)熱,痰減少,夜間偶咳,昨解大便1次,雙肺聽診未聞及濕啰音,咽部稍紅,胃納好轉(zhuǎn)。目前患兒病情好轉(zhuǎn),可停用麻杏石甘湯和中藥外敷。患兒雖已治愈,但仍出現(xiàn)衛(wèi)表不固、易感風(fēng)邪之證。改用中成藥玉屏風(fēng)顆粒,以益氣、固表、止汗,兼以祛風(fēng)。用藥教育:(1)待疾病治愈1周后,應(yīng)接種相關(guān)疫苗,如肺炎鏈球菌疫苗、蘭菌凈疫苗,這一類疫苗能夠大幅度減少肺炎和下呼吸道感染發(fā)病幾率;(2)注意避免過量使用辛辣食品,注意保暖防寒,防止外邪入侵。
中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要分支,其最終目的是為患者提供最佳中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)。中藥是治療兒童肺炎非常重要的手段,但由于中藥的特殊性,在患兒中應(yīng)用受到很大的限制,主要有以下原因:(1)大部分傳統(tǒng)方劑味道苦澀,患兒難于接受;(2)傳統(tǒng)中藥煎劑的藥液量大,患兒難以一次性服完,所以中藥煎劑的浪費(fèi)較為嚴(yán)重;(3)目前市場上缺少適合兒童使用的中成藥,導(dǎo)致藥物選擇面較窄;(4)要求家長需要正確掌握中藥飲片煎煮方法、喂養(yǎng)技巧,而部分家長難以做到這一點(diǎn)。
為兒童肺炎患兒提供中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要目的是提高患兒用藥依從性,減少藥物浪費(fèi),提高藥物治療效果。為達(dá)到這一目的,結(jié)合相關(guān)建議[9],筆者認(rèn)為,兒童肺炎中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式應(yīng)為做到以下幾點(diǎn):
兒童肺炎的中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)關(guān)注幾個(gè)方面:1)為患兒開具中藥煎劑處方時(shí),在不影響療效的情況下,應(yīng)充分考慮每一味中藥的口味,盡量包含口味甘甜的中藥,減少苦澀口味;2)盡量采用對煎煮技術(shù)要求不高的方劑,便于家長能夠較易掌握中藥飲片煎煮方法;3)引導(dǎo)家長學(xué)會(huì)正確喂養(yǎng)。
與住院患兒不同,門診患兒用藥依從性明顯差于住院患兒,為保證藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃順利實(shí)施,保持與患兒父母或者監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系通暢非常關(guān)鍵。臨床藥師應(yīng)能夠隨時(shí)了解患兒用藥依從性和病情變化,并及時(shí)提出改進(jìn)建議。
由于患兒仍處于心理發(fā)育時(shí)期,臨床藥師制訂中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃時(shí),需充分評(píng)估患兒性格特點(diǎn)、表達(dá)能力。同時(shí),應(yīng)把患兒看成一個(gè)具有部分能力的個(gè)體,而不是完全被動(dòng)個(gè)體,所以需要患兒積極參與。這樣不僅能提高患兒用藥依從性,還能發(fā)展患兒積極主動(dòng)個(gè)性,利于其身心發(fā)育。如果不能充分考慮患兒心理特點(diǎn),采用不合理方式強(qiáng)迫患兒服用藥物,將會(huì)給患兒留下心理陰影,甚至導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。
本案例中,患兒具有良好的口頭表達(dá)能力,能清晰表達(dá)自己的情緒和感覺。臨床藥師能充分與患兒溝通,對患兒完成治療要求給予適當(dāng)鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì),激發(fā)了患兒的參與積極性,順利解決了用藥依從性問題。
良好中醫(yī)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式應(yīng)充分地調(diào)動(dòng)醫(yī)師、臨床藥師、家長和患兒各方面積極性,發(fā)揮各自角色功能,任何一方都不是被動(dòng)參與者與接受者,這樣才能使整個(gè)監(jiān)護(hù)計(jì)劃得以順利實(shí)施。其中,臨床藥師是藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃設(shè)計(jì)者、主導(dǎo)者和修正者,應(yīng)充分發(fā)揮其主導(dǎo)地位,引領(lǐng)整個(gè)計(jì)劃順利完成。
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Exp loration of Pharm aceuticalCareM ode of TCM for Pediatrics Pneumonia
YE Qiu-ming,MEIQuan-xi,WU Hui-fei,ZHOU Yong-mao(Dept.of Pharmacy,Zhongshan Hospital of TCM,Guangdong Zhongshan 528400,China)
OBJECTIVE:To discuss themodel of pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia.METHODS:By analyzing the therapeutic plan and pharmaceutical care of TCM for a case of pediatrics pneumonia,themain content of pharmaceutical care of TCM was introduced to provide the suggestions for the pharmaceutical caremodel.RESULTS&CONCLUSIONS:It is essential to provide clinical pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia;through whole TCM pharmaceutical care,the problems of treatment can be found out and resolved timely to improve compliance,reduce drug waste and promote therapeutic efficacy.
Pharmaceutical care of TCM;Pediatrics pneumonia;Clinical pharmacy
R272;R969
A
1001-0408(2014)11-0967-03
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.11.03
中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(No.2013A020322)
*主管藥師,碩士。研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0760-89980217。E-mail:yeqiuming2000@163.com
2014-01-07
2014-02-21)