楊世銀，蔡雨函，徐志文*

（1.四川省西昌市會(huì)東縣疾控中心，四川 西昌 615200；2.四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 動(dòng)物生物技術(shù)中心，四川 雅安 625014）

流行性乙型腦炎又稱日本乙型腦炎，簡稱乙腦，是由日本乙型腦炎病毒(Japanese encephalitis virus，JEV)引起的一種蚊媒性人獸共患傳染病。經(jīng)過蚊蟲叮咬，JEV在蚊蟲-豬群-人群之間形成循環(huán)傳播，雖然JEV對(duì)豬致死率不高，但其引起的妊娠母豬流產(chǎn)和種豬繁殖障礙仍給養(yǎng)豬業(yè)造成嚴(yán)重的損失，JEV在豬群中的流行也給人群 JE的防控帶來挑戰(zhàn)。每年大約有（35～50）×103人患此病，其中有10×103患者死亡，部分幸存者仍留有嚴(yán)重后遺癥，給社會(huì)造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)，因此此病已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。近年來乙腦流行區(qū)覆蓋至包括亞洲和太平洋地區(qū)的24個(gè)國家，約占世界60%的人口生活在JEV的流行區(qū)。因此世界衛(wèi)生組織已加強(qiáng)對(duì)本病的監(jiān)測和控制?，F(xiàn)將JEV的病原學(xué)、流行病學(xué)及應(yīng)采取的控制策略綜述如下。

1 病原學(xué)研究

1.1 病毒結(jié)構(gòu)及功能

日本腦炎病毒屬于黃病毒科黃病毒屬成員，病毒呈球形，有囊膜，直徑約40 nm，其基因組為單股正鏈RNA，中間有一個(gè)開放讀碼框，編碼產(chǎn)物通過裂解，加工形成約10個(gè)蛋白，其中3種為結(jié)構(gòu)蛋白，7種非結(jié)構(gòu)蛋白[1]。乙腦病毒的生物學(xué)性質(zhì)主要由其編碼的結(jié)構(gòu)蛋白決定，如和細(xì)胞受體的結(jié)合、機(jī)體免疫反應(yīng)的產(chǎn)生等[2]。

核衣殼蛋白（C蛋白）由127個(gè)氨基酸殘基組成，C端疏水性氨基酸將其固定在宿主細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上，以便裝配成包裹基因組的核衣殼，使之免受核酸酶的破壞[3]。膜蛋白（M蛋白）能誘發(fā)中和抗體，有研究表明在乙腦病毒的PrM/M蛋白上有一個(gè)線性的B細(xì)胞表位，即M14-13。這個(gè)線性的B細(xì)胞表位是乙腦病毒所特有的，它只能和乙腦病毒兔血清或者豬血清發(fā)生反應(yīng)，而且在不同的乙腦病毒序列中具有高度的保守性，這對(duì)根據(jù)病毒特異性的表位診斷乙腦提供了潛在的重要性依據(jù)，并有助于進(jìn)一步闡明乙腦病毒PrM/M蛋白的抗原結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能[4]。E蛋白是乙腦病毒最主要的結(jié)構(gòu)蛋白，具有血凝活性和中和活性，它與病毒的吸附、穿入、毒力和誘導(dǎo)宿主的免疫應(yīng)答等作用緊密相關(guān)。因此JEV E蛋白基因成為建立乙腦特異性血清學(xué)檢測方法及核酸疫苗研究的目的基因[5]。

1.2 病毒分型

以前由于方法學(xué)限制，血清學(xué)研究認(rèn)為，JEV只存在一個(gè)血清型，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，目前可以根據(jù)分子生物學(xué)的結(jié)果將JEV進(jìn)行基因分型。1990 年，Chen等首先報(bào)道根據(jù)JEV C/PrM基因區(qū)段，將JEV 分為4個(gè)基因型。此后，印度學(xué)者又用 E 基因?qū)EV 分為Ⅰ-Ⅴ型，該方法使JEV 基因型的分布更具地域性，并且避免了因應(yīng)用較短的核苷酸序列進(jìn)行生物進(jìn)化分析可能導(dǎo)致的結(jié)果不準(zhǔn)確性，得到廣泛應(yīng)用。雖然該病毒各基因型在地理分布上有不同，但都屬同一血清型，在毒力、免疫性和宿主偏好性方面也很相似[6]。目前分離到中國的乙腦病毒有基因Ⅰ型、基因Ⅲ型和基因Ⅴ型，我國至今未發(fā)現(xiàn)基因Ⅱ型、Ⅳ型的JEV，目前以基因Ⅰ型流行為主[7]。

2 流行病學(xué)研究

2.1 傳播媒介

豬是JEV的主要傳染源和擴(kuò)散宿主，在該病毒的傳播和擴(kuò)散中起著非常重要的作用，其他家畜和家禽在JEV的自然循環(huán)中也起一定的作用，但家畜和家禽在JEV越冬和長期保存中的作用非常有限。國內(nèi)外的研究證明，三帶喙庫蚊、二帶喙庫蚊、環(huán)帶庫蚊、偽雜鱗庫蚊、白紋伊蚊、東娜伊蚊和日本伊蚊具有成蚊帶病毒越冬以及自然或試驗(yàn)經(jīng)卵傳遞JEV的能力，表明這些蚊蟲同時(shí)具備JEV傳播媒介和保存宿主的雙重作用。鳥和蝙蝠也可能是重要的傳染源，國內(nèi)有從果蝠和家燕體內(nèi)檢測并分離到乙腦抗體的報(bào)道[8]。研究者普遍認(rèn)為，三帶喙庫蚊是我國大多數(shù)地區(qū)JEV的主要傳播媒介，也是東南亞和遠(yuǎn)東地區(qū)各國乙腦主要傳播媒介。

2.2 流行動(dòng)態(tài)及嚴(yán)重性

在20世紀(jì)的前半葉，乙腦主要在亞洲大陸的日本、朝鮮和中國等溫帶地區(qū)形成長期性的流行，但1969年以后泰國、緬甸、越南、老撾、柬埔寨、馬來西亞、印度尼西亞、印度、尼泊爾等國開始有較多的病例發(fā)生或流行，1990年乙腦擴(kuò)展至位于西太平洋馬里亞納群島的美屬Saipan島。這些動(dòng)態(tài)表明乙腦已經(jīng)在這一地區(qū)擴(kuò)大流行并有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢。近年來乙腦流行區(qū)覆蓋至包括亞洲和太平洋地區(qū)的 24個(gè)國家[9-10]，約占世界60% 的人口生活在JEV 的流行區(qū)。自從1951 年首次報(bào)道乙腦病例以來，我國已成為乙腦流行最嚴(yán)重的國家之一。數(shù)據(jù)顯示，中國大陸每年的乙腦病例數(shù)占全球乙腦病例的50% 左右[11]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，目前全世界人類每年乙腦發(fā)病約50 000例，其中約1/3病例死亡，存活者中20%～40%留有神經(jīng)麻痹和心理改變等嚴(yán)重后遺癥[12]。以往對(duì)乙腦后遺癥的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)偏低，危害性估計(jì)不足，主要原因是缺乏追蹤觀察。劉桂芳等[13]對(duì)山東省2007—2008年261例乙腦病例進(jìn)行6個(gè)月跟蹤隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這2年乙腦后遺癥發(fā)生率分別為17.01%和14.91%，王海嬌等[14]對(duì)山西省2007—2010年208名乙腦患者隨訪調(diào)查6個(gè)月獲得預(yù)后信息者184例，其中死亡病例達(dá)到65例，有神經(jīng)精神后遺癥的36例。以上結(jié)果表明，多數(shù)乙腦存活者具有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性和行為的障礙，也有死亡的病例。對(duì)乙腦的監(jiān)測一般只著重于有明顯腦炎癥狀病人，而實(shí)際上臨床輕型病人較臨床腦炎癥狀病人更多，無疑一部分這些病人也反映有神經(jīng)上的感染而可能產(chǎn)生長久性后遺癥，因此對(duì)乙腦感染的危害性不容忽視。

3 控制策略

3.1 疫苗接種

控制乙腦流行的主要方法是滅蚊和疫苗免疫預(yù)防。在蚊蟲控制措施難以全面落實(shí)的情況下，疫苗接種成為控制乙腦流行最有效的方法。因此WHO在1998年專門發(fā)表一篇題為WHO關(guān)于日本腦炎疫苗的意見[15]，著重表明擴(kuò)大疫苗接種控制乙腦的觀點(diǎn)。在2007年又發(fā)表了一篇題為世界衛(wèi)生組織關(guān)于流行性乙型腦炎疫苗接種的建議書，著重介紹免疫策略[16]。我國部分地區(qū)自20世紀(jì)80年代以來便開始使用乙腦疫苗，尤其是2007年，將乙腦納入國家免疫規(guī)劃，疫苗受種人群進(jìn)一步擴(kuò)大，因此選用安全性好的疫苗十分關(guān)鍵。目前國內(nèi)外最常用的JEV疫苗主要有滅活疫苗和減毒活疫苗2種。

滅活疫苗包括鼠腦滅活苗和地鼠腎細(xì)胞滅活苗。由于鼠腦滅活苗會(huì)引起使用者局部不良反應(yīng)和輕度的全身性反應(yīng)，2005年5月日本政府決定停止鼠腦滅活苗的使用，到2006年，在美國也中止了 JE-VAX?疫苗的生產(chǎn)。WHO也一直提議各國開發(fā)新型的乙腦疫苗。地鼠腎細(xì)胞滅活苗是在中國研制成功的，雖然該疫苗穩(wěn)定性好，病毒抗原含量較高，可提供廣泛的異種保護(hù)力并優(yōu)于鼠腦滅活苗，而且價(jià)格更便宜，但由于基礎(chǔ)免疫次數(shù)多、劑量大、免疫持久性差，也存在較高不良反應(yīng)發(fā)生率，特別隨著接種次數(shù)的增加，副反應(yīng)發(fā)生率也隨著增加，尤其嚴(yán)重的是接種疫苗后經(jīng)常發(fā)生群體癮癥。因此該疫苗自2007年后停止生產(chǎn)使用，我國也是唯一使用過這種疫苗的國家[17]。

SA14-14-2減毒活疫苗是我國成都生物制品研究所制備成功的一種乙腦疫苗，近年來已漸漸取代了細(xì)胞來源的滅活疫苗。這種減毒活疫苗生產(chǎn)成本更低，除可誘導(dǎo)體液免疫外還可誘導(dǎo)明顯的細(xì)胞免疫，其效果優(yōu)于滅活疫苗，且對(duì)東南亞不同地區(qū)不同基因型的JEV毒株具有交叉保護(hù)作用。并且接種后在體內(nèi)有增殖能力，接近于自然感染，可激發(fā)機(jī)體對(duì)病原的持久免疫力。近年來，這種疫苗在尼泊爾、印度、斯里蘭卡和韓國通過了生產(chǎn)許可，然而在美國和歐洲的生產(chǎn)許可還未批準(zhǔn)。

3.2 監(jiān)測

乙腦是人獸共患病，病毒在自然界廣泛存在，蚊蟲帶毒率高，在自然環(huán)境適宜或人群免疫力下降時(shí)有可能引起暴發(fā)或流行。國內(nèi)外資料表明，易感人群的增加、蚊密度和帶毒蚊出現(xiàn)的早晚和感染率高低、豬感染乙腦時(shí)間的早晚和感染率高低均與乙腦流行有密切關(guān)系。因此應(yīng)加強(qiáng)乙腦的監(jiān)測工作，了解當(dāng)?shù)刂饕獋鞑ノ梅N及其帶毒率，了解宿主動(dòng)物感染率，特別是豬，以及對(duì)健康人群乙腦抗體水平的調(diào)查，根據(jù)這些監(jiān)測資料對(duì)乙腦的流行進(jìn)行分析和預(yù)測，建立經(jīng)常性的控制策略，同時(shí)對(duì)疫情應(yīng)及時(shí)報(bào)告，及時(shí)采取控制措施包括應(yīng)急措施，避免擴(kuò)大。另外防疫部門應(yīng)注意分離當(dāng)?shù)亓餍械囊夷X病毒株，研究流行毒株的毒力和抗原性，了解其抗原性與疫苗株是否一致，為疫苗對(duì)當(dāng)?shù)夭《镜拿庖弑Ｗo(hù)性提供必要的數(shù)據(jù)。

3.3 診斷

據(jù)國內(nèi)外證實(shí)乙腦的臨床確診率只有50%～60%，而且不少輕型或不典型的乙腦病例臨床又難確診。因此除了臨床診斷外，應(yīng)開啟實(shí)驗(yàn)室診斷予以確診，這特別是對(duì)早期診斷作用巨大，而且還可以給防疫部門提供信息以及時(shí)作好預(yù)防控制措施。目前常見的乙腦實(shí)驗(yàn)室診斷方法有病毒分離、血清學(xué)診斷和分子生物學(xué)檢測。由于病毒載量低，因此利用細(xì)胞和小鼠分離培養(yǎng)JEV時(shí)分離困難且工作量大，檢測時(shí)間長，臨床應(yīng)用有局限性。血清學(xué)診斷主要包括血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等，我國正在實(shí)施的乙腦監(jiān)測方法重點(diǎn)推薦的是ELISA。而不管是病毒分離或是血清學(xué)診斷等方法，都耗時(shí)較長，且操作復(fù)雜。近年來聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對(duì)JEV感染的檢測價(jià)值引起了學(xué)者們的關(guān)注，除了傳統(tǒng)的RT-PCR方法外，套式RT-PCR、TaqManRT-PCR、SYBR GreenI實(shí)時(shí)PCR、DNA芯片技術(shù)等也被嘗試用于JEV的分子生物學(xué)診斷，這大大提高了乙腦診斷的效率。

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