王 捷

1.流行病學資料

心房顫動(簡稱房顫)是心房激動快而不規(guī)則，是臨床上常見的快速心律失常，有較高的致殘率和致死率。房顫按臨床特點可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫。

房顫的患病率隨年齡的增加而有增長的趨勢［1］，我國60歲及以上人口超過10%，其中65 歲及以上人口比例接近7%，中國已正式步入了老齡化社會［2］。隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。心房顫動又是心血管疾病的常見病和多發(fā)病，在老年患者中發(fā)病率較高。研究表明年齡＞60 歲，房顫發(fā)病率＞1%;年齡＞70 歲，發(fā)病率＞5%;年齡＞80 歲，發(fā)病率增加到10%［3］。

2.病因病機特點

過去引起房顫的主要病因是風心病，但隨著人們生活方式的轉變和生活水平的提高，老年患者在自身患有心血管疾病的基礎上如高心病、冠心病等引起的非瓣膜性房顫的發(fā)病率逐年攀升，并且具有持續(xù)時間長、并發(fā)癥較多、生活質量差的特點。老年人房顫的發(fā)病機制可能是由于隨著年齡的增長，患者心臟的大體結構、傳導系統(tǒng)、心肌細胞離子通道、調控信號發(fā)生相應變化，幾種因素綜合使老年人心臟心房細胞發(fā)生房顫的危險增加［3］。心房顫動發(fā)作時舒張晚期的心房收縮功能下降，造成心房內血液淤滯，心房及左心耳部位容易形成血栓，在脫落后造成體循環(huán)栓塞，具有較高的致殘率和病死率［4］。

老年患者的房顫發(fā)生原因中由高血壓引起的最為常見，主要原因如下:①心房顫動通常于高血壓患者心肌肥厚以后繼發(fā)［5］。伴隨心肌肥厚的心肌纖維化，會增加肌間結締組織的膠原成分，減弱患者左心室的順應性，造成舒張末壓上升，而左心房后由于負荷加重，增加了充盈的壓力，從而加大了左心房內徑［6］。②由于交感神經的亢進，而去甲腎上腺素屬于心肌細胞的毒性因子，不但會直接損傷心肌，還可將腺苷環(huán)化酶激活，從而促進環(huán)磷腺苷的生成，進而提高心房細胞的興奮度［7］。③環(huán)磷腺苷的大量生成會損傷到心肌細胞膜。④由于心房內壓力升高，會增加心鈉素的分泌，從而促進心律失常肽的分泌［8］。

3.臨床表現(xiàn)

心房顫動的臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性，多數(shù)患者有心慌、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等癥狀，少數(shù)患者無癥狀。左心室功能不全癥狀可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率。

4.危害

房顫可引起兩種嚴重后果，既心功能降低和血栓栓塞。

4.1 心功能降低嚴重導致心衰，處理不及時可致死亡臨床上雖然說房顫是一個良性的心律失常，可能不會直接導致患者的死亡，但持續(xù)房顫的存在導致心功能降低而發(fā)生心衰，因此房顫是死亡率增加的一個原因。

4.2 發(fā)生腦卒中 左心房增大是房顫發(fā)生的危險因素，房顫患者處于血栓前的狀態(tài)時，左心房越大，血栓風險越大［9］。有研究報道26.6%的房顫患者并發(fā)附壁血栓［10］。房顫時血栓的形成與房顫的高凝狀態(tài)有關［11］。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中中20%由房顫導致，因此對房顫應重點干預［12］，否則有致殘的危險，而且年齡越大風險越大。

5.治療原則

房顫的治療目標是緩解癥狀、保護心功能和預防栓塞，主要包括藥物治療和非藥物治療，其中心室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。

5.1 控制心室率 控制心室率目的是以延長舒張期，增加心肌血液灌注，減少心肌耗氧、減輕缺血性心臟病的癥狀，盡可能改善運動耐力，并預防長期心動過速誘發(fā)的心肌病。控制心室率治療適用于下列患者:高齡、伴有肺部疾患的房顫;有心臟疾病而需要應用β 阻滯劑或洋地黃類藥物的患者;陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預防復發(fā)的患者;持續(xù)性房顫轉復藥物療效差甚至已經發(fā)展為永久性房顫的患者;心房明顯擴大或基礎病因未解除者，藥物包括地高辛、β 阻滯劑和鈣拮抗劑或聯(lián)合應用。

β-受體阻滯劑可降低心衰患者的病死率，減少新發(fā)房顫，控制安靜及活動狀態(tài)下的心室率，是老年心衰或射血分數(shù)減低患者控制心室率的一線用藥，但須用于血流動力學穩(wěn)定的患者要從小劑量開始，2 周劑量遞增法給藥;如果是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者可首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓減慢心室率，但由于有負性肌力作用從而加重心衰的風險，臨床應慎用。洋地黃類適用于心衰或低血壓的患者;根據(jù)美國紐約心臟病學會心功能分級NYHA Ⅲ/Ⅳ級或近1 個月內出現(xiàn)過失代償心衰的患者，只限于用胺碘酮。老年患者應根據(jù)腎功能情況調整劑量，建議個體化用藥，口服藥長期維持治療時，要注意監(jiān)測藥物濃度，避免發(fā)生藥物嚴重的毒副作用。

5.2 節(jié)律控制 老年人房顫的復律應根據(jù)基礎心臟病的治療和控制、房顫持續(xù)時間、心臟的結構性改變、關鍵是心臟內是否有血栓的存在、心功能的狀態(tài)等多項變量的影響，以選擇適合患者病情的治療方案。節(jié)律控制治療適用于下列患者:心功能正常、年齡輕的;擇期行射頻消融治療;出現(xiàn)血流動力學障礙時更推薦節(jié)律控制。明確有效的藥物有胺碘酮、依布利特、普羅帕酮、奎尼丁。新近發(fā)生的房顫用藥物復律成功率可大于70%，持續(xù)時間長的房顫轉復成功率低。藥物轉復心律可降低除顫閾值使房顫較易被電轉復成功，并防止電復律成功后房顫早期復發(fā)。

迄今為止，房顫的管理是選擇心率控制還是節(jié)律控制一直是爭論的焦點。建議應根據(jù)患者房顫的類型、臨床代償狀況及基礎心臟病的不同采取不同治療措施。房顫的心率控制策略以改善患者的癥狀為準，對持續(xù)性房顫患者長期心率控制的目標，有寬松的心率控制(靜息心率控制在＜110 次/分鐘)和嚴格的心率控制(靜息心率控制在60～80 次/分鐘，中度體力活動時心率控制在90～115 次/分鐘)，但二者在治療效果上沒有明顯差異。節(jié)律控制理論上應該給房顫患者帶來更大的獲益，但臨床上卻往往達不到令人滿意的效果，所以對于老年人采取心率控制以改善癥狀為主［13］。

5.3 房顫患者的抗栓治療 預防栓塞事件的發(fā)生，抗栓治療在老年患者的房顫治療中尤為重要，抗拴藥物包括阿司匹林、華法林、氯吡格雷和新型口服抗凝藥，如利伐沙班等。對低危的患者就提倡使用阿司匹林100mg/d，出血高危者推薦劑量75mg/d。對于中危、高危，尤其是已經發(fā)生過卒中病史的患者，華法林的效果遠遠優(yōu)于阿司匹林。目前華法林在瓣膜性房顫和人工瓣膜置換患者中的應用仍不能替代，在長時間內仍是我國抗凝治療的一線用藥，因此把握好其適應癥并加強監(jiān)測在臨床中十分重要［14］。依據(jù)《老年患者心房顫動診治中國專家建議(2011)》指出，結合老年人出血風險高，入選抗凝治療的患者應嚴格，和出血風險權衡利弊選擇治療方案，口服華法林時建議推薦目標年齡＜75 歲INR2.0～3.0，年齡≥75 歲1.6～2.5(INR 正常值0.9～1.3)。新型口服抗凝藥物預防房顫卒中的發(fā)生不劣于甚至優(yōu)于華法林，并減少出血性卒中且不增加大出血風險，為房顫患者抗栓治療帶來了新的希望［15］。房顫合并缺血性腦血管病抗凝治療原則應該是安全而盡早選擇時機進行口服抗凝藥物。

5.4 房顫患者的非藥物治療 歐洲心臟病學學會(ESC)2012 指南中特別強調例如合并心力衰竭的房顫患者導管射頻消融治療，如果心力衰竭與房顫相關，可以根據(jù)患者的意愿選擇胺碘酮或者導管射頻消融治療;如果心力衰竭與房顫無關，應首選胺碘酮藥物復律治療，其次為導管射頻消融治療［16］。

6.小結

綜上所述，老年患者房顫特點:①老年人患高血壓、冠心病、瓣膜疾病等都會引起房顫，本身治療基礎病就需要服用多種藥物，因此難免會顧此失彼;②永久性房顫比較多見:轉復率低，即便轉復也容易復發(fā)而形成的永久性的房顫，③老年人心、肝、腎等臟器功能衰退，對抗心律失常藥物耐受性減弱，使得選藥范圍較窄，從而給治療上帶來難度較大;④藥物副作用突出，藥物治療的復發(fā)率高，而且長期用藥的毒副作用多，例如胺碘酮會引起QT 間期延長，還會造成甲狀腺的損害以及肺纖維化，普羅帕酮會對心功能產生負性影響，傳統(tǒng)的抗栓治療藥物不僅出血風險較大，而且需要監(jiān)測，患者的依從性很差;新型的口服抗凝藥物具有更高的療效與安全性，而且半衰期短，用法簡單，無需監(jiān)測，較少受到食物和其他藥物影響的優(yōu)點，但應用時間短還存在問題，如缺乏常規(guī)測試抗凝活性的方法，缺乏特異性拮抗劑，在特殊人群中應用資料不足等［17］。⑤其他如導管射頻消融在房顫治療中的地位不斷上升，但由于其相關并發(fā)癥不能完全避免，它的應用仍然局限在大的心臟中心，大范圍推廣仍需謹慎［13］。

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