李雪蓮（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦科 401520）

子宮全切除術(shù)是婦科經(jīng)典手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)途徑為開腹手術(shù)。由于子宮切除微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，提高了患病婦女的生活質(zhì)量，符合現(xiàn)代女性患者對(duì)美的追求心理［1］。近年來非脫垂子宮的經(jīng)陰道切除術(shù)漸漸受到醫(yī)務(wù)工作者及患者的歡迎。作者對(duì)2010年4月至2012年5月開展的改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)與同期開展的部分經(jīng)腹全子宮切除術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年4月至2012年5月共開展改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)98例，平均年齡（45±3）歲，最大子宮體積約14孕周；子宮肌瘤77例，子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ級(jí)10例，子宮腺肌病8例，頑固性功血3例；既往剖宮產(chǎn)史5例，合并高血壓15例，合并糖尿病3例。2010年4月至2011年1月行經(jīng)腹全子宮切除患者103例，年齡37～51歲，平均（44±5）歲，最大子宮體積約15孕周；子宮肌瘤82例，頑固性功能性子宮出血3例，子宮內(nèi)膜非典型增生3例，子宮腺肌病10例，CINⅢ級(jí)5例；既往剖宮產(chǎn)史6例，合并高血壓12例，合并糖尿病5例。兩組患者年齡、子宮疾病類型、子宮大小、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用經(jīng)腹子宮全切術(shù)即傳統(tǒng)術(shù)式。觀察組行改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，采用腰硬聯(lián)合麻醉。部分患者采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿；宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇向下向外牽引，于膀胱宮頸溝上0.1～0.3cm處環(huán)形切開陰道穹隆部，對(duì)于不合并高血壓患者，切開前建議于膀胱宮頸間隙及陰道后穹隆黏膜下注入生理鹽水及腎上腺素混合液；向上分離膀胱宮頸間隙達(dá)子宮膀胱返折腹膜，后面剪開后穹隆，進(jìn)入子宮直腸陷凹；剪斷子宮韌帶，暴露子宮血管，此處不結(jié)扎主骶韌帶，可擴(kuò)大手術(shù)野。鉗夾、切斷、結(jié)扎子宮血管；打開闊韌帶后葉腹膜；打開子宮膀胱返折腹膜及闊韌帶前葉腹膜；翻出子宮、處理卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶，切下子宮；檢查各斷端有無(wú)出血；縫合盆底腹膜和陰道壁黏膜。術(shù)后陰道填紗塊，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后處理：患者均進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，應(yīng)用抗菌藥物4d；陰道填紗24h后取出，48h拔出尿管。觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后體溫、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)高熱及陰道有無(wú)膿性分泌物等表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利，觀察組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者，未出現(xiàn)膀胱、直腸或輸尿管損傷，但并發(fā)輸卵管脫垂1例。術(shù)后觀察組使用止痛藥比例25.5%明顯低于對(duì)照組的比例97.0%（P＜0.05）。兩組的術(shù)后最高體溫、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者情況比較

3 討 論

目前全子宮切除術(shù)有3種途徑：經(jīng)腹部、經(jīng)陰道及腹腔鏡下，此3種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本組觀察數(shù)據(jù)顯示改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)具有對(duì)盆腔干擾少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但有手術(shù)操作視野小，對(duì)操作者技術(shù)水平要求高等缺點(diǎn)。本研究組為擴(kuò)大的手術(shù)操作視野作了以下幾個(gè)改良：（1）剪斷主骶韌帶后暫時(shí)不予結(jié)扎；（2）在剪開闊韌帶前后葉時(shí)要充分，后葉剪至宮角處，前葉剪至圓韌帶；（3）對(duì)于子宮過大娩出困難可行宮頸切除、子宮對(duì)半切開術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮肌瘤分碎術(shù)等。另外為節(jié)約手術(shù)時(shí)間及增加手術(shù)安全性作了如下改良：（1）陰道黏膜切口不宜過高或過低，否則易損傷膀胱或誤入宮頸肌層［2］；（2）打開直腸子宮腹膜返折時(shí)，選擇陰道后穹隆直接剪開并向兩側(cè)分離，不必從宮頸處推開，以減少出血，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；（3）陰道斷端的縫合不可過密，采取從前壁中點(diǎn)開始連續(xù)兩個(gè)半荷包縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜，縫合時(shí)將附件殘端固定于陰道殘端，以利于止血、盆腔腹膜化，減少粘連、陰道頂端脫垂機(jī)會(huì)［3］。非脫垂子宮韌帶殘端不相互打結(jié)，不重建盆底支持結(jié)構(gòu)［4］。

3.1 改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證（1）其適用于子宮良性疾病切除，若不能排除子宮惡性疾病一般不建議該術(shù)式。（2）對(duì)于子宮大小，謝慶煌等［5］報(bào)道子宮體積小于或等于16孕周的非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)是安全可行的，并報(bào)道非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)切除的子宮最大質(zhì)量為1685g。但由于隨著子宮體積增大，其相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥即均增加，故對(duì)于基層醫(yī)院及剛開展本術(shù)式的醫(yī)院一般選擇子宮體積小于3個(gè)月孕周的患者安全性較高，合并闊韌帶肌瘤者避免選擇該術(shù)式。（3）對(duì)于盆腔手術(shù)操作史，只要子宮活動(dòng)度較好也可經(jīng)陰道切除，但盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔嚴(yán)重粘連者不宜行陰式手術(shù)［6］；若要經(jīng)陰道切除，建議輔助腹腔鏡，以免發(fā)生直腸等臟器損傷，給患者造成不必要的傷害。（4）對(duì)于合并卵巢囊腫者，劉仙等［7］報(bào)道非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)探查及處理附件是完全可行的，謝慶煌等［5］報(bào)道非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)同時(shí)處理直徑小于或等于6cm的卵巢單純性囊腫是可行的，由于本院開展該術(shù)式尚為起步階段，故尚未選擇此種病例。總之開展改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)需要結(jié)合自身實(shí)際情況，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要，恥骨弓狹窄、估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重、未產(chǎn)婦陰道狹窄者，慎重選擇該術(shù)式［8］。

3.2 非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)的并發(fā)癥 （1）膀胱、輸尿管、腸道損傷，其中直腸損傷較少，易發(fā)生于子宮與腸管致密粘連的子宮內(nèi)膜異位癥患者，而膀胱、輸尿管的損傷最常見，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率不一。謝慶煌等報(bào)道其2086例非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)中總并發(fā)癥發(fā)生率為0.38%（8／2086），而彭萍等［9］報(bào)道的研究組中無(wú)一例泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生。（2）術(shù)中術(shù)后出血、感染，一般陰式手術(shù)后出血的發(fā)生率為2.8%，減少術(shù)后感染和膿腫發(fā)生有效的方法是防止血腫的產(chǎn)生。本研究組縫合方法可有效減少術(shù)后出血的發(fā)生。（3）中轉(zhuǎn)開腹：對(duì)于陰式手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹一般發(fā)生于術(shù)前對(duì)患者盆腔粘連情況評(píng)估較輕、子宮過大、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等情況，但若術(shù)中發(fā)生此類情況，應(yīng)盡早改變手術(shù)方式，防止鄰近臟器的損傷。（4）較少見的并發(fā)癥有肌瘤殘留、輸卵管脫垂等，本研究組即發(fā)生1例較為罕見的輸卵管傘端脫垂［10］，脫垂部位位于陰道殘端中間，可能為拔引流管造成，但患者無(wú)不適，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道行輸卵管套扎切除。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師熟悉盆腹腔解剖層次及毗鄰關(guān)系、具備必要的手術(shù)基本功，是減少手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)［11－12］。

改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)是一種損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、腹部無(wú)瘢痕的微創(chuàng)手術(shù)方式，其不需要特別昂貴的手術(shù)器械［13］，適用于基層醫(yī)院，只要正確選擇適應(yīng)證，改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)是一種可推廣的術(shù)式［14］。

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