劉芳容，皮遠(yuǎn)萍，張照莉，鄧本敏

（重慶市腫瘤研究所婦瘤科 400030）

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式，是一種普遍實(shí)用的管理哲學(xué)［1］。同樣也很好地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)中，外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相對于傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管而言是一種并發(fā)癥發(fā)生率低的中心靜脈通路，近年已在國內(nèi)外大型醫(yī)院的腫瘤科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室廣泛應(yīng)用［2－3］。雖然目前眾多研究都認(rèn)為它是安全可靠的［4］，但在具體操作過程中仍有很多問題，尤其是各種并發(fā)癥給患者帶來諸多危害，甚至危及生命［5］。PICC置管的院外維護(hù)觀察十分重要［6］，PICC護(hù)理門診的建立及規(guī)范運(yùn)作，有利于提高患者PICC置管后的護(hù)理質(zhì)量［7］。本院于2012年2月開始引入PDCA循環(huán)管理模式，通過質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，在導(dǎo)管維護(hù)及質(zhì)量管理方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2010年12月開始設(shè)立PICC維護(hù)門診，對帶管出院患者進(jìn)行定期維護(hù)、檢查及健康教育。每周二、四上午由各科具有PICC穿刺維護(hù)資質(zhì)的人員參加維護(hù)門診值班，共102例患者作為對照組，其中男60例，女42例，年齡26～70歲，平均（52.0±11.3）歲。于2012年2月開始本院在靜脈導(dǎo)管維護(hù)門診質(zhì)量控制中引入PDCA循環(huán)管理模式，共160例患者作為觀察組，其中男96例，女64例，年齡28～75歲，平均（45.0±13.6）歲。兩組患者在性別、年齡、病種及用藥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由本院具有PICC穿刺資質(zhì)的人員進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管材質(zhì)包括貝朗的聚氨酯材質(zhì)和BD的硅膠材質(zhì)PICC，均為盲穿，肘下兩橫指為穿刺點(diǎn)，穿刺靜脈為雙上肢貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈。穿刺完畢透視顯示均達(dá)到理想位置。對照組按照PICC帶管期間護(hù)理常規(guī)護(hù)理，每周回醫(yī)院維護(hù)1～2次并加強(qiáng)健康教育和指導(dǎo)。觀察組根據(jù)PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 計(jì)劃 （1）PICC帶管期間常見并發(fā)癥及原因分析。①導(dǎo)管滑出，失去功能或堵管：與導(dǎo)管固定方法欠妥當(dāng)，敷貼選擇不合適，導(dǎo)管維護(hù)方法不規(guī)范將管道帶出，患者活動方法不當(dāng)，維護(hù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)，沖、封管方法不正確等有關(guān)。②局部感染：與未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，敷料更換方法不正確及患者自身原因等有關(guān)。③皮膚問題（敷貼過敏）：與消毒液消毒后未待干就粘貼敷貼，換藥時(shí)取敷貼方法不正確等有關(guān)。④靜脈炎：與患者活動方法，導(dǎo)管固定方法不正確及導(dǎo)管型號不恰當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。（2）制定對策。①導(dǎo)管維護(hù)人員培訓(xùn)（理論和操作）：培訓(xùn)方式采取院內(nèi)培訓(xùn)、院外參觀和進(jìn)修學(xué)習(xí)。②患者培訓(xùn)：增加依從性及自我管理能力。③完善維護(hù)記錄單內(nèi)容：對帶管出院患者科室建立專用登記本進(jìn)行電話回訪追蹤。④靜脈治療小組定期組織檢查、考核，每月通報(bào)總結(jié)，對存在問題進(jìn)行分析，納入下一輪PDCA循環(huán)改進(jìn)。

1.2.2 執(zhí)行 （1）加強(qiáng)維護(hù)人員理論及技能培訓(xùn)。在護(hù)理部的組織下，由靜脈治療小組進(jìn)行理論授課及操作演示，并在臨床演練考核。理論課程包括PICC帶管過程中常見并發(fā)癥及常見問題的處理；操作演示包括在導(dǎo)管維護(hù)中消毒液的選擇、待干，敷貼選擇，導(dǎo)管固定方法，無張力放敷貼、取敷貼手法，脈沖式?jīng)_管和正壓封管，更換接頭方法，維護(hù)時(shí)機(jī)（不同病種、不同導(dǎo)管、不同時(shí)段）等。對維護(hù)人員要求操作程序化、規(guī)范化。同時(shí)，外派人員參加全國或市內(nèi)關(guān)于靜脈治療進(jìn)展、PICC管道管理、并發(fā)癥處理及預(yù)防等學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)。參觀學(xué)習(xí)兄弟單位管理方法。對外出學(xué)習(xí)回來人員要求對全院護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)心得匯報(bào)講座，一方面總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容加深記憶，另一方面達(dá)到全員培訓(xùn)的目的。（2）加強(qiáng)患者健康教育，增加對管道自我管理的依從性。健康教育方式包括：護(hù)士口頭教育、利用健康教育處方行書面教育，進(jìn)行帶管期間活動方法演示，在相關(guān)場所設(shè)立PICC宣傳專欄等。凡是帶管出院患者，病房護(hù)士要反復(fù)進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者帶管期間活動、洗澡、回院維護(hù)時(shí)機(jī)、每天觀察的重點(diǎn)、異常狀況及處理方法等，并回示給護(hù)理人員看。同時(shí)交換電話號碼，方便回訪及指導(dǎo)。出院時(shí)簽署帶管出院同意書（告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)）一式兩份，一份病歷醫(yī)院保存，一份交患者。完善維護(hù)記錄單，供維護(hù)時(shí)提供參考，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。（3）科室建立PICC專用登記本。對帶管出院患者按時(shí)電話隨訪追蹤，了解帶管情況、維護(hù)時(shí)機(jī)、觀察重點(diǎn)、有否不適等自我管理狀況，確認(rèn)是否按時(shí)回院維護(hù)。適時(shí)提醒患者，保障帶管期間安全。

1.2.3 檢查 （1）制訂操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)。參照2011年《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》制訂適合本院門診的PICC維護(hù)流程和檢查標(biāo)準(zhǔn)。靜脈治療小組每月不定期隨機(jī)抽查維護(hù)操作流程或維護(hù)質(zhì)量、電話回訪情況、患者依從性等。（2）并發(fā)癥的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2011年《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》。

1.2.4 處理 門診導(dǎo)管維護(hù)人員每周對維護(hù)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，每月在護(hù)理部組織的專項(xiàng)檢查會議上進(jìn)行通報(bào)，對PICC門診存在的問題進(jìn)行討論、分析、培訓(xùn)、考核。成功經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)實(shí)施，存在的問題列入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.5 效果評價(jià) 統(tǒng)計(jì)比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)，包括導(dǎo)管滑脫、堵管導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失、靜脈炎發(fā)生例數(shù)、皮膚問題的發(fā)生率、局部感染及患者滿意度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，組間留置時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對PICC帶管出院患者進(jìn)行統(tǒng)一管理后，留置時(shí)間由對照組的（92.0±12.8）d延長為觀察組的（126.0±11.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝18.567，P＜0.01）；觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，見表1。觀察組護(hù)理滿意155例（96.8%）高于對照組的86例（84.3%）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

PDCA循環(huán)改進(jìn)能有效降低PICC帶管期間常見并發(fā)癥。腫瘤患者PICC的安全與質(zhì)量控制是現(xiàn)代靜脈治療管理中必須重視的問題，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，延長PICC帶管的使用時(shí)間，是PICC治療的目的［8］。腫瘤患者約80%可行PICC置管，在行PDCA循環(huán)管理前后，從表1中可以看出，觀察組管道滑出、堵管、靜脈炎、皮膚問題、局部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少（P＜0.01）。因此，通過PDCA循環(huán)管理模式在導(dǎo)管維護(hù)門診的應(yīng)用，PICC維護(hù)管理在技術(shù)流程和質(zhì)量控制上均得到較大提高。

PDCA循環(huán)改進(jìn)可提高護(hù)士維護(hù)技能及提升職業(yè)認(rèn)同感，有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展。21世紀(jì)，護(hù)理工作進(jìn)入專業(yè)化時(shí)代，護(hù)士必將同醫(yī)師一起走職業(yè)分化的道路［9］。建立PICC護(hù)理管理門診有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展，且為?？谱o(hù)理發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。PICC護(hù)理門診建立，讓高學(xué)歷、有進(jìn)取心的護(hù)士發(fā)揮其潛能。因此，護(hù)理人員必須在?？谱o(hù)理領(lǐng)略中不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，在不斷學(xué)習(xí)、研究、創(chuàng)新中得到發(fā)展，并贏得大家的認(rèn)可，真正體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的價(jià)值。

PICC置管技術(shù)已被腫瘤患者接受，有文獻(xiàn)報(bào)道84.7%的患者擔(dān)心出院后導(dǎo)管維護(hù)［10］，100%的患者回答自己所居住的社區(qū)附近醫(yī)院沒有導(dǎo)管維護(hù)門診，90.7%的患者認(rèn)為醫(yī)院有必要設(shè)立PICC護(hù)理門診方便患者回院維護(hù)。通過PDCA管理，患者滿意度提高，加強(qiáng)了門診導(dǎo)管維護(hù)管理質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論加強(qiáng)PICC?？谱o(hù)理門診的建設(shè)能有效降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，為需要長期化療、輸液、腸外營養(yǎng)的患者減輕痛苦，真正實(shí)現(xiàn)靜脈輸液程序化、規(guī)范化和科學(xué)化，保障靜脈輸液安全，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。

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