孫愛民 孫誠 林明剛 王磊 薛德文

目前, 經(jīng)載瘤動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已成為治療中晚期肝癌的主要治療手段,但仍存在腫瘤完全控制率低、需多次反復(fù)治療、易損害正常肝功能、加重肝硬化等問題［1］。近年來, 圍繞TACE的綜合治療已成為中晚期肝癌治療的研究熱點(diǎn)［2］。本文總結(jié)了作者經(jīng)載瘤動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融的綜合治療方法, 探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院及山東省腫瘤醫(yī)院2009年1月1日～2010年12月31日住院治療、經(jīng)病理檢查、甲胎蛋白(AFP)檢查及影像學(xué)確診資料完整的81例肝癌患者, 其中男49例,女32例, 年齡33～85歲, 平均年齡59歲。原發(fā)性肝癌50例,繼發(fā)性肝癌31例。腫瘤位于肝右葉39例, 肝左葉22例, 肝左、右葉20例。塊狀型38例, 結(jié)節(jié)型23例。腫瘤直徑1.5～19 cm。門脈癌栓者19例, 肝硬化者23例。肝功能Child分級均為A、B級, 無C級。

TACE聯(lián)合RFA為聯(lián)合組, 共36例, 單純應(yīng)用TACE為單純組, 共45例。所有病例治療前均行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝臟CT掃描等檢查?；颊咝詣e、年齡、病灶解剖位置、大小、形態(tài)及肝功能分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2 方法 單純組：采用Seldinger插管技術(shù), 選擇性腹腔動脈造影, 將導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇性至載瘤動脈內(nèi), 再經(jīng)導(dǎo)管注入氟尿嘧啶1.0～1.5灌注化療、表阿霉素30～50 mg+超液態(tài)碘化油5～40 ml乳化劑或配合適當(dāng)大小的明膠海綿顆粒行瘤體栓塞化療, 部分病例存在載瘤血管與正常血管瘺者加用明膠海綿顆?；驈椈射撊λㄈ笤傩蠺ACE。術(shù)后常規(guī)給予保肝、支持、對癥等治療。TACE間隔時(shí)間為4～6周。

聯(lián)合組：TACE治療同單純組, 先行TACE 1～3次, 在末次TACE 治療后4周后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療, 采用美國RITA射頻消融治療系統(tǒng)(RF-1500), 根據(jù)腫瘤大小、位置、病灶多少確定穿刺點(diǎn)位置、射頻消融范圍、射頻次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。治療后5～6周常規(guī)行CT或DSA造影復(fù)查, 必要時(shí)再行TACE 1～2次。

1.3 近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均采用增強(qiáng)CT或DSA追蹤復(fù)查。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實(shí)體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)及美國肝病學(xué)會( AASLD)療效評價(jià)RECIS標(biāo)準(zhǔn)( HCC修訂版)：①CR(完全緩解)：腫瘤完全壞死, 持續(xù)1個(gè)月以上, 腫瘤病灶呈完全消融壞死低密度灶；或腫瘤碘油灶周圍可見環(huán)行低密度消融壞死區(qū)；或腫瘤呈完全致密碘油沉積灶, 動脈期無強(qiáng)化灶, DSA動脈期增強(qiáng)顯影均消失。②PR(部分緩解)：腫瘤壞死、縮小≥50%, 持續(xù)1個(gè)月以上或DSA動脈期增強(qiáng)顯影直徑總和縮小 30%。③NC(無變化)：腫塊壞死縮小<50%或體積無變化, 病情穩(wěn)定1個(gè)月以上；④PD(腫瘤進(jìn)展)：腫瘤體積增大, DSA動脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和≥20%或出現(xiàn)新生病灶。CR+PR+NC為臨床獲益。

1.4 遠(yuǎn)期療效判定 隨訪患者的生存期, 計(jì)算1、2、3 年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組36例患者中CR 12例, PR 8例, NC 6例,PD 10例, 臨床獲益率(CR+PR+NC)綜合組73.30%(26/36)；單純組45例患者中CR 3例, PR 9例, PD 11例, 臨床獲益率46.50%(21/45)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 生存率 兩組均隨訪6～36個(gè)月, 平均隨訪21個(gè)月。1、2、3年生存率綜合組分別為94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤, 目前TACE是非手術(shù)治療中晚期肝癌的首選治療方法［3］。理想的超選擇性載瘤動脈栓塞化療, 能有效地減少腫瘤區(qū)的血供, 再加上腫瘤組織內(nèi)較高濃度化療藥物優(yōu)勢, 不但可直接殺傷腫瘤細(xì)胞,還可使腫瘤內(nèi)部纖維間隔崩解, 更易于化療藥物滲入。但TACE對腫瘤很難達(dá)到根治的, 由于異位供血、血管再生及腫瘤周邊門靜脈參與供血等, 單純的TACE腫瘤控制率僅有20%左右［4］。近年來, 基于TACE的綜合治療已成為研究熱點(diǎn)。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療已在臨床上廣泛應(yīng)用于肝癌的局部微創(chuàng)治療［5,6］, 不但可最大程度地減少腫瘤負(fù)荷, 亦可達(dá)到提高患者生存質(zhì)量和延長生存時(shí)間的目的。其主要作用原理是使整個(gè)靶組織內(nèi)保持50～100℃的高溫,破壞靶區(qū)內(nèi)瘤組織, 而對周圍正常組織的損傷較小。但RFA存在熱損傷效應(yīng), 對于病灶鄰近膈肌、大血管、胃腸道、膽囊等重要臟器者, 為避免嚴(yán)重的并發(fā)癥, 只能減少消融范圍,導(dǎo)致治療效果受到影響, 消融治療后腫瘤容易殘留或復(fù)發(fā)［7］,而且對病灶>3 cm的病灶效果較差［8］。

聯(lián)合射頻消融與經(jīng)肝動脈化療栓塞可克服單獨(dú)應(yīng)用TACE 或 RFA 治療的局限性, 一方面, TACE使腫瘤血管完全或大部分栓塞, 可使局部熱量不易散失, 射頻消融范圍進(jìn)一步擴(kuò)大, 從而增強(qiáng) RFA 的損毀作用；另一方面由于切斷了大部分腫瘤的載瘤血管, 從而也降低了腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

本研究顯示: 綜合組臨床獲益率(CR+PR+NC)為73.30%(26/36),單純組46.50%(21/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。1、2、3年生存率綜合組為 94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示 TACE 聯(lián)合RFA能提高中晚期肝癌近期腫瘤控制率, 延長患者生存期。

有關(guān)TACE 及 RFA 的治療先后順序上, 作者主張先行TACE再行 RFA治療。作者認(rèn)為, 中晚期肝癌多為富血供、多中心腫瘤, 先對其進(jìn)行化療栓塞治療, 可使部分腫瘤組織壞死, 減少腫瘤血供, 有利于增大射頻消融范圍［10］, 同時(shí)對肝內(nèi)微小病灶起到碘油標(biāo)記作用, 從而為后續(xù)的射頻消融治療打下基礎(chǔ)。相反, 若先行RFA治療不僅造成腫瘤載瘤血管栓塞, 不利于栓塞劑和化療藥物進(jìn)入腫瘤組織, 從而影響TACE 的療效［11］。在TACE與RFA的間隔時(shí)間上, 目前國內(nèi)外并無定論［12］, 作者認(rèn)為在4周后比較合適, 在此時(shí)間區(qū)域, 患者化療栓塞后體質(zhì)恢復(fù)尚可, 腫瘤的復(fù)發(fā)較低 且對肝功能影響較小。

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