許 鑫，胡小衛(wèi)，金志旦，楊威斌

(浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬體育醫(yī)院，浙江 杭州 311231)

跳躍膝(Jumper’s knee)在臨床和競技體育中是一項比較棘手的難題，原因和發(fā)病機制不明，表現(xiàn)為股四頭肌肌腱遠(yuǎn)端或髕腱的退行性改變伴微小斷裂。這種病理改變通常發(fā)生在髕骨的下極和髕腱的起始處[1]。在運動員中跳躍膝很普遍，通常以慢性損傷存在，嚴(yán)重影響運動員的訓(xùn)練和比賽，甚至終結(jié)運動員的運動生涯。

大多數(shù)跳躍膝的患者一般采取非手術(shù)的治療方法。多種藥物和物理治療的手段通?？梢杂脕韼椭线^程。早期的治療一般包括休息、冰敷、電療、按摩、抗炎藥物或者糖皮質(zhì)激素的注射。然而目前尚無臨床證據(jù)表明這些療法的有效性[2,3]。最近，離心性訓(xùn)練被作為治療髕腱炎的有效治療方法應(yīng)用到臨床，但是對于療效不理想的病例，還是要考慮建議運動員接受外科手術(shù)治療。一些研究報道了理想的外科手術(shù)結(jié)果[4,5]，但是幾項主要的治療手段也就是非手術(shù)療法并未深入研究，無論患者接受手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都有可能出現(xiàn)不完全的恢復(fù)甚至很難重返賽場[6,7]。

近年來，多項研究闡述了生長因子對正常組織結(jié)構(gòu)和損傷組織的調(diào)節(jié)作用，表明了生長因子在損傷組織愈合過程中的重要作用。研究表明轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)在增加I型和Ⅲ型膠原蛋白的表達上起重要作用[8,9]，血小板源性生長因子-BB(Platelet Derived Growth Factor-BB,PDGF-BB)、胰島素樣生長因子-1(Insulin-like Growth Factor-1,IGF-1)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(Basic Fibroblast Growth Factor,bFGF)均能促進肌腱細(xì)胞增殖和肌腱愈合[10]。研究證實修復(fù)期的肌腱對局部應(yīng)用的生長因子產(chǎn)生反應(yīng)，而血小板可以釋放生長因子，這就意味著應(yīng)用富含血小板血漿(Platelet-rich Plasma,PRP)有助于組織損傷的修復(fù)。

PRP注射治療是一種通過簡易、低成本、微創(chuàng)的方法提供大量生長因子的治療手段。本研究的目的是評價PRP注射治療對常規(guī)保守療法無效的運動員慢性頑固性跳躍膝的療效，同時比較單純應(yīng)用物理治療與PRP注射治療療效的差異，從而更好地認(rèn)識PRP在促進肌腱組織愈合過程中的作用。

1 對象與方法

1.1 患者的選擇

運動員患者被分為實驗組(PRP組)和對照組，實驗組接受PRP注射治療和物理治療，對照組僅接受物理治療。

實驗組中，患者入選的標(biāo)準(zhǔn)為病程3個月以上、運動性疼痛、局部壓痛以及影像學(xué)顯示退行性改變，同時患者必須經(jīng)保守治療無效，包括休息、牽拉、力量訓(xùn)練以及診斷為跳躍膝Ⅲ-B級[11](活動時和活動后疼痛，運動員無法參加以前水平的比賽和訓(xùn)練)，以下情況除外：全身性疾病如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、凝血功能障礙、心血管疾病、感染、免疫抑制、正接受抗凝血治療、抽血前五天內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥、血紅蛋白低于11g、血小板低于1.5*10^11/L。實驗組選擇了15名患者接受治療，至少隨訪6個月；對照組中，16名運動員入選，患者入選標(biāo)準(zhǔn)與實驗組相同，唯一的區(qū)別是從未接受過治療或至少兩個月內(nèi)未接受過治療。實驗組與對照組在年齡、性別、運動能力方面無顯著性差異(表1)。

表1 兩組患者評估對照表

1.2 治療程序和隨訪

PRP制作程序：包括兩次離心分離150ml自體靜脈血(第1次1 800轉(zhuǎn)/min，15min；第2次3 500轉(zhuǎn)/min，10min)從而濃縮血小板，得到20mlPRP。將PRP均勻分成四等份，每份5ml，其中1份送實驗室分析，1份于2小時內(nèi)注射，其它2份-30°C保存。每毫升PRP中血小板含量為正常血液的6.1±1.6倍，平均每次治療注入6.5±1.5*10^6個血小板。

PRP注射程序：每兩周注射1次，第2次、第3次注射前血樣在37°C恒溫器內(nèi)解凍30min。每次注射前，向PRP濃縮液中加入10% CaCl2以激活血小板。每次注射后，患肢至少制動24h，同時局部冰敷鎮(zhèn)痛。前兩次注射間歇期患者需休息，第2次注射后，進行牽拉練習(xí)和小運動量的活動(如騎自行車)，第3次注射后可繼續(xù)進行牽拉練習(xí)和小運動量的活動，并開始進行力量訓(xùn)練，1個月后逐漸加量，直至可完成正常生活及訓(xùn)練。

對照組的患者接受與實驗組相同的物理療法。我們對所有患者于治療前、治療結(jié)束以及6個月隨訪時進行評估，雙側(cè)損傷的患者選擇癥狀明顯的一側(cè)進行評估。應(yīng)用Tegner,、EQ-VAS、疼痛指數(shù)三種評分評價臨床療效，同時記錄并發(fā)癥、功能恢復(fù)和患者的滿意率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對結(jié)果進行分析。Tegner、EQ-VAS、疼痛指數(shù)三種評分比較采用t檢驗，患者的滿意率比較采用x2檢驗，P<0.05為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

實驗組(PRP組)統(tǒng)計學(xué)分析顯示EQ-VAS從治療前52.6±22.1提高到治療后68.1±13.8 (P=0.004)，6個月隨訪時進一步提高到78.2±13.2(P=0.007)(圖1)；疼痛指數(shù)從治療前6.5±1.5降低到治療后4.2±1.8(P=0.002)，6個月隨訪時進一步降低到3.2±1.1(P=0.02)(圖2)；運動能力，用Tegner評分來評價，治療前3.8±1.7，6個月隨訪時提高到6.5±2.5( P=0.001)，這與受傷前運動能力7.4±1.7差別不顯著(圖3)；功能恢復(fù)的評估顯示5名患者完全恢復(fù)，6名顯著提高，2名輕度提高，平均恢復(fù)運動時間3.0±1.1個月，由于2名患者無任何改善，患者的滿意率為86.7%。

對照組 統(tǒng)計學(xué)分析顯示EQ-VAS從治療前50.5±22.4提高到物理治療結(jié)束時72.4±24.8(P=0.006)，6個月隨訪時仍保持在73.4±26.4(圖1)；疼痛評分從治療前6.6±1.6降低到治療完畢3.1±2.5(P=0.001)，6個月隨訪時進一步降低到3.6±2.9(圖2)；活動能力從治療前5.3±2.1提高到6個月隨訪時6.7±1.7(P<0.0005)，大多數(shù)運動員恢復(fù)運動，但較傷前有一定程度的下降(圖3)；功能恢復(fù)評價顯示4名患者完全恢復(fù)，4名顯著提高，5名輕度提高，平均恢復(fù)運動時間3.1±1.7個月，然而有3名患者無任何改善，患者滿意率為68.8%。

兩組比較，EQ-VAS、疼痛指數(shù)、恢復(fù)運動時間和患者滿意率無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，然而PRP治療組在運動能力方面(提高百分比，39%±21%)較對照組(20%±26%)有較大提高(P=0.048)(圖4)。

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討 論

跳躍膝困擾著許多項目尤其是跳躍類項目的優(yōu)秀的運動員[12]，它的發(fā)病率已經(jīng)被統(tǒng)計，在高水平排球運動員中約為40%～50%，在優(yōu)秀籃球運動員中約為35%～40%。同樣跳躍膝在足球、賽跑、跳遠(yuǎn)跳高等項目中也有較高的發(fā)病率[1,13]。運動隊中大多數(shù)患跳躍膝的者為年輕運動員，一旦患有跳躍膝，運動員不得不降低訓(xùn)練強度，避免進行一定的動作訓(xùn)練，例如過度跳躍[14]。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示跳躍膝平均的疼痛和功能下降的持續(xù)時間將近三年[15]。另一項長期的前瞻性研究表明經(jīng)過15年隨訪53%的患跳躍膝的運動員因為他們的膝蓋問題而結(jié)束了運動生涯，因此終止運動生涯的決定和原因歸咎于運動員所患的跳躍膝，但是即使他們結(jié)束運動生涯，癥狀可能還會持續(xù)一段時間[16]。

作為PRP應(yīng)用的一個重要方面，PRP在促進肌腱/韌帶損傷后修復(fù)國外學(xué)者作了一些基礎(chǔ)及臨床研究，其主要作用機制是促進肌腱細(xì)胞增殖，恢復(fù)正常肌腱/韌帶組織的組成成分，增進組織重建，減少組織退變。Anitua 等[17]將PRP 與人肌腱細(xì)胞共培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，隨著肌腱細(xì)胞的增殖，培養(yǎng)基中VEGF及肝細(xì)胞生長因子(Hepatocyte Growth Factor,HGF)也相應(yīng)增加，而VEGF 具有促進血管形成的作用，HGF 具有抗纖維化作用，減少瘢痕形成。臨床應(yīng)用PRP治療韌帶/肌腱損傷也取得了滿意療效。Sánchez 等[18]應(yīng)用富含生長因子血漿(Plasma Rich in Growth Factors,PRGF)體外注入移植韌帶后，100例患者隨訪均取得滿意療效，未見并發(fā)癥，肌腱骨隧道愈合滿意。Virchenko 等[19]將PRGF 局部應(yīng)用于損傷后肌腱，術(shù)后1周肌腱力量明顯恢復(fù)。Sánchez等[20]采用手術(shù)縫合6例患者斷裂跟腱后，應(yīng)用凝膠樣PRGF 覆蓋跟腱組織，隨訪發(fā)現(xiàn)患者跟腱力量恢復(fù)明顯好于傳統(tǒng)縫合組。Mishra 等[21]應(yīng)用超聲引導(dǎo)使用PRP 治療慢性肘部肌腱疾病取得滿意療效，140例患者均首先給予理療及其他非手術(shù)治療，20例患者疼痛無好轉(zhuǎn)，其中15例經(jīng)皮下注射PRP，對照組5例注射布比卡因，隨訪皮下注射PRP 患者中，8周后60% 患者疼痛緩解，6個月后81%患者疼痛緩解，25.6個月后93%疼痛緩解。

鑒于PRP對于組織損傷后修復(fù)的促進作用，其在醫(yī)學(xué)的不同學(xué)科中已經(jīng)得到廣泛地應(yīng)用，應(yīng)用的學(xué)科包括骨科學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、皮膚病學(xué)、眼科學(xué)、頜面外科學(xué)、整形美容學(xué)等。PRP注射療法不僅為我們提供了一種簡單、便捷、價格適中的途徑將生長因子應(yīng)用至損傷部位，從而促進肌腱的修復(fù)，還為我們開啟了一扇有望通過促進再生治愈肌腱/韌帶損傷的大門。

本研究的目的是評價PRP注射治療這種新方法對常規(guī)保守治療無效的運動員慢性頑固性跳躍膝的療效。我們選擇并評估了經(jīng)常規(guī)保守治療失敗的運動員，給予PRP注射治療，評價這種治療方法的優(yōu)劣。本實驗中設(shè)立對照組比較困難，因為不可能重復(fù)他們以前失敗的治療，同時也是不道德的。然而兩組的不均衡性是本研究的主要的誤差之一。由于患者同時接受兩項治療，我們很難確定PRP治療在最終療效中的重要程度，因此我們在選擇實驗組患者時，特別選擇先前物理治療失敗的患者，以明確PRP治療對組織損傷的修復(fù)能力。我們應(yīng)用PRP注射這項技術(shù)治療15名患跳躍膝的運動員，這些運動員大多經(jīng)過3個月以上的休息和常規(guī)保守治療。在前期研究中我們發(fā)現(xiàn)PRP注射與物理治療相結(jié)合十分必要，因此在我們的治療方案中，物理治療安排在患者注射結(jié)束之后，這樣有助于功能的恢復(fù)。動物實驗中發(fā)現(xiàn)，由于生物刺激和機械刺激之間的相互作用，牽拉訓(xùn)練和力量訓(xùn)練等物理治療在PRP注射后可發(fā)揮重要作用[11]。另一方面，伸膝裝置功能增強，可能可以降低肌腱的負(fù)荷，有助于損傷部位的愈合。我們觀察到治療結(jié)束和6個月隨訪時評分均有明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能顯著提高，大多數(shù)運動員恢復(fù)良好，并恢復(fù)到傷前的運動水平，取得了滿意的療效。分析表明，與對照組相比，PRP組患者在運動能力方面的提高更加明顯。

4 結(jié) 論

這項研究主要評價自體生長因子通過PRP注射的方法治療運動員慢性頑固性跳躍膝的療效。研究的臨床結(jié)果令人滿意，提示我們這種方法可以被用作治療運動員慢性髕腱炎，甚至部分物理治療無效的頑固性肌腱炎的病例。

[1] Bahr R,Fossan B,Loken S,Engebretsen L.Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy(jumper’s knee)[J]. A randomized,controlled trial.J Bone Joint Surg Am,2006，88:1689-1698.

[2] Fredberg U,Bolvig L.Jumper’s knee:Review of the literature[J].Scand J Med Sci Sports,1999，9:66-73.

[3] Peers KH,Lysens RJ.Patellar tendinopathy in athletes:current diagnostic and therapeutic recommendations[J].Sports Med,2005，35:71-87.

[4] Karlsson J, Lundin O,Lossing IW,Peterson L.Partial rupture of the patellar ligament Results after operative treatment[J].Am J Sports Med,1991，19:403-408.

[5] Raatikainen T,Karpakka J,Puranen J,Orava S.Operative treatment of partial rupture of the patellar ligament:A study of 138 cases[J].Int J Sports Med, 1994，15:46-49.

[6] Almekinders L,Temple J.Etiology,diagnosis and treatment of tendonitis:an analysis of the literature[J].Med Sci Sports Exerc,1998，30:1183-1190.

[7] Cook JL,Kiss ZS,Khan KM,Purdam CR,et al.Anthropometry,physical performance,and ultrasound patellar tendon abnormalitiy in elite junior basketball players:a cross sectional study[J].Br J Sports Med,2004，38:206-209.

[8] Kashiwagi K,Mochizuki Y,Yasunaga Y,?Ishida O,et al.Effects of transforming growth factor-beta 1 on the early stages of healing of the Achilles tendon in a rat model[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2004，38(4):193-197.

[9] Katsura T,Tohyama H, Kondo E,Kitamura N,et al.Effects of administration of transforming growth factor TGF-beta1 and anti-TGF-beta1 antibody on the mechanical properties of the stress-shielded patellar tendon[J].J Biomech, 2006，39(14):2566-2572.

[10] Costa MA,Wu C,Pham BV,Chong AK,et al.Tissue engineering of flexor tendons:optimization of tenocyte proliferation using growth factor supplementation[J].Tissue Eng,2006，12(7):1937-1943.

[11] Lian O,Holen KJ,Engebretsen L,Bahr R.Relationship between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound characteristics of the patella tendon among high level male volleyball players[J].Scand J Med Sci Sports,1996，6:291-296.

[12] Gisslen K,Alfredson H.Neovascularisation and pain in jumper’s knee: a prospective clinical and sonographic study in elite junior volleyball players[J]. Br J Sports Med,2005，39:423-428.

[13] Lian O,Refsnes PE,Engebretsen L,Bahr R.Performance characteristics of volleyball players with patellar tendinopathy[J].Am J Sports Med,2003，31:408-413.

[14] Cook JL, Khan KM, Harcourt PR,Grant M,et al. A cross sectional study of 100 athletes with jumper’s knee managed conservatively and surgically[J]. Br J Sports Med,1997，31:332-336.

[15] Lian O, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study[J]. Am J Sports Med,2005，33:561-567.

[16] Kettunen JA, Kvist M, Alanen E,Kujala UM. Long term prognosis for jumper’s knee in male athletes: a prospective follow-up study[J].Am J Sports Med,2002，30:689-692.

[17] Anitua E,Andia I,Sanchez M,Azofra J,et al.Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture[J]. J Orthop Res,2005,23(2):281-286.

[18] Sánchez M,Azofra J,Aizpurúa B.Applicación de plasma antólogo rico en factores de crecimiento en cirugia artroscópia[J].Cuader Artroscopia,2003,10(1):12-19.

[19] Virchenko O,Aspenberg P.How can one platelet injection after tendon injury lead to a stronger tendon after 4 weeks? Interplay between early regeneration and mechanical stimulation[J].Acta Orthop,2006,77(5):806-812.

[20] Sánchez M,Anitua E,Azofra J,Andía I,et al.Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrics[J].Am J Sports Med, 2007,35(2):245-251.

[21] Mishra A,Pavelko T.Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma.Am J Sports Med,2006,34(11):1774-1778.