楊 菊，劉西平，沈長(zhǎng)銀，李勇軍，曹昌強(qiáng)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

有研究顯示[1-2]，無(wú)論何種再灌注治療，均有可能產(chǎn)生再灌注損傷，抵消再灌注治療給患者帶來(lái)的益處?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，心肌在長(zhǎng)時(shí)間缺血后，再灌注初期給予冠脈幾次短暫、重復(fù)的閉塞和再通之后恢復(fù)冠脈血流，可使心肌耐受之前長(zhǎng)時(shí)間的缺血，即缺血后適應(yīng)[3-4]，證明與缺血預(yù)適應(yīng)一樣具有減輕再灌注損傷的作用[5]。本研究篩選我院2012年5月至2013年5月31日的42例AMI患者，并在行急診PCI時(shí)給予10 s缺血/10 s再灌注，反復(fù)循環(huán)2次的缺血后適應(yīng)處理，探討缺血后適應(yīng)是否可通過(guò)降低氧自由基釋放及炎癥反應(yīng)，對(duì)AMI患者發(fā)揮心臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月至2013年5月31日，入住我院心內(nèi)科并行急診PCI的158例AMI患者中，按照研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取42例AMI患者作為研究對(duì)象。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：①缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min，舌下含服硝酸甘油或休息后癥狀無(wú)緩解；②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)弓背向上抬高，胸部導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV，或新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心肌壞死標(biāo)記物肌酸激酶同工酶(CK-MB)值超過(guò)正常上限值2倍，且呈動(dòng)態(tài)改變；④冠脈造影(CAG)證實(shí)病變梗死相關(guān)血管(IRA)為完全閉塞性血管，且梗死區(qū)無(wú)側(cè)支循環(huán)；⑤胸痛至開通冠狀動(dòng)脈時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CAG明確為左主干病變者；②IRA在首次CAG時(shí)TIMI血流分級(jí)已達(dá)1級(jí)或存在2級(jí)以上的側(cè)支循環(huán)；③存在陳舊性心肌梗死的病史、既往有PCI治療史及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史；④胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)12 h；⑤合并心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克及嚴(yán)重感染；⑥合并其他嚴(yán)重肝腎功能衰竭等疾病。

1.2 方法 所有入選的AMI患者明確診斷后立即給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg嚼服，并與患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生情況，簽署知情同意書。42例AMI患者隨機(jī)地分為A組(n = 22例)和B組(n = 20例)。兩組患者均給予常規(guī)CAG和PCI(本操作要求專人執(zhí)行)。兩組患者平臥位于DSA手術(shù)臺(tái)上，均由橈動(dòng)脈穿刺，按照標(biāo)準(zhǔn)方法行CAG明確IRA，選擇適宜的指引導(dǎo)管行PCI，球囊與IRA病變處直徑比例為(0.9∶1)，支架與IRA病變處直徑比例為(1～1.1∶1)。A組在明確IRA并開通后，給予再灌注1 min后不施加任何干預(yù)，直接行常規(guī)操作置入支架；B組在開通IRA后，給予再灌注，但必須在再灌注1 min之內(nèi)應(yīng)用球囊充盈阻塞IRA 10 s(timer計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí))，撤出球囊給予10 s再灌注，如此反復(fù)循環(huán)2次，之后進(jìn)行常規(guī)操作置入支架。術(shù)后兩組均接受多體位CAG，記錄IRA 的TIMI血流分級(jí)情況。兩組操作(見圖1)。

圖1 對(duì)照組和缺血后適應(yīng)組再灌注操作圖

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組AMI患者均于術(shù)前、術(shù)后2 h、1、2、3 d抽取動(dòng)脈血2mL送我院檢驗(yàn)科生化室，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清CK-MB水平；PCI術(shù)前及術(shù)后2 h抽動(dòng)脈血2 mL離心、保存于- 80 ℃冰箱，待標(biāo)本收集完后，分別采用血清MDA、SOD及CRP相應(yīng)試劑盒，通過(guò)ELISA方法檢測(cè)進(jìn)行測(cè)定血清中的MDA、SOD和CRP水平，試劑盒均購(gòu)自上海裕平生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料 所有患者隨機(jī)分為A組(n=22例)和B組(n=20例)。兩組患者在性別、年齡、合并疾病情況、吸煙史及發(fā)病-穿刺時(shí)間各方面均無(wú)明顯差異，P>0.05(見表1)。

表1兩組AMI患者臨床基本資料比較

臨床特征A組(n=22)B組(n=20)年齡(歲)62.18±6.4362.25±6.24性別(男/女)19/318/2高血壓[例數(shù)(%)]10(45.1)9(45.0)糖尿病[例數(shù)(%)]8(36.3)7(35.0)高脂血癥[例數(shù)(%)]8(36.3)8(40.0)吸煙史[例數(shù)(%)]20(90.1)18(90.0)發(fā)病-穿刺時(shí)間(h) 6.64±2.896.65±2.43手術(shù)時(shí)間(min)40.56±5.09 43±5.65LVEF(%)56.06±4.51 57±4.27

與對(duì)照組相比，P>0.05。

2.2 冠脈造影結(jié)果 兩組患者均給予常規(guī)CAG，造影結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2兩組患者PCI術(shù)前CAG比較[n(%)]

組別例數(shù)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)前降支回旋支右冠脈病變血管支數(shù)單支雙支三支A2213(59.1)3(13.6)6(27.3)14(63.6)6(27.3)2(9.1)B2013(65.0) 2(10.0)5(25.0)13(65.0)6(30.0)1(5.0)

與對(duì)照組比較，P>0.05。

2.3 支架情況 A組置入藥物涂層支架數(shù)目為22枚：其中包含EXCEL支架2枚；火鳥支架11枚；樂普支架9枚；B組置入藥物涂層支架數(shù)目為20枚：其中樂普支架13枚；火鳥支架6枚；EXCEL支架1枚。兩組患者支架長(zhǎng)度及直徑情況(見表3)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)支架情況支架直徑(mm)支架長(zhǎng)度(mm)A223.23±0.5526.23±6.75B203.24±0.5027.25±6.73

與對(duì)照組比較，P>0.05。

2.4 血清生化指標(biāo)

2.4.1 血清CK-MB比較 兩組患者術(shù)前CK-MB數(shù)值統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)明顯差異，但從各時(shí)間點(diǎn)上來(lái)看B組CK-MB數(shù)值均比A組低，說(shuō)明B組CK-MB下降速度相對(duì)A組明顯，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見圖2，表4)。

2.4.2 血清MDA和SOD比較 PCI術(shù)前兩組患者血清MDA和SOD兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者術(shù)后2 h血清MDA值都明顯下降，B組下降幅度比A組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組PCI術(shù)前、術(shù)后

2 h 血清SOD無(wú)明顯變化(P>0.05)，而B組術(shù)后2 h升高幅度較A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表5)。對(duì)兩組AMI患者PCI術(shù)前及術(shù)后2 h血清MDA濃度和SOD濃度變化做Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示A組血清MDA濃度變化隨著SOD濃度變化呈正相關(guān)(r=0.301，P=0.05)，而B組血清MDA濃度變化隨著SOD濃度變化呈負(fù)相關(guān)(r= - 0.438，P=0.04)，(見圖3)。

觀察項(xiàng)目A組(n=22)B組(n=20)術(shù)前CK-MB66.55±31.7869.00±31.69術(shù)后2 h CK-MB514.05±86.27491.05±85.69術(shù)后1 d CK-MB160.86±41.82148.50±43.71術(shù)后2 d CK-MB54.41±18.6948.50±17.99術(shù)后3 d CK-MB21.64±6.6519.55±6.16

與對(duì)照組比較，P>0.05。

圖2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清CK-MB比較情況

組別例數(shù) MDA濃度(mmol·L - 1)術(shù)前術(shù)后2 hSOD濃度(U·mL - 1)術(shù)前術(shù)后2 hAB22201.63±0.861.47±0.181.58±0.77b1.09±0.08ab23.46±3.0023.49±2.6523.58±2.7028.84±2.54ab

與對(duì)照組術(shù)后2 h比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05。

2.4.3 血清CRP比較 兩組患者術(shù)前血清CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但PCI術(shù)前與術(shù)后2 h CRP進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表6)。與A組相比，B組PCI術(shù)后2 h CRP升高幅度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后2 h CK-MB濃度變化和CRP濃度變化進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示CRP濃度隨著CK-MB濃度變化呈正相關(guān)(rA=0.238，P<0.05；rB=0.187，P<0.01)，但從圖中可明顯看出B組升高幅度無(wú)A組明顯(見圖4)。

組別例數(shù)CRP術(shù)前術(shù)后2 hA223.48±1.597.48±1.96bB203.48±1.506.01±2.48ab

與對(duì)照組術(shù)后2 h比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05。

rA=0.238，P<0.05；rB=0.187，P<0.01。圖4 術(shù)后2 h血清CRP濃度與CK-MB濃度變化情況

3 討論

AMI時(shí)再灌注初期，能量代謝障礙致細(xì)胞無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生的過(guò)多酸性物質(zhì)，如此時(shí)給予直接PCI治療冠狀動(dòng)脈血流迅速恢復(fù)，使得細(xì)胞內(nèi)外pH值形成顯著梯度，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生一系列復(fù)雜的損傷反應(yīng)。而缺血后適應(yīng)可緩慢改變心肌細(xì)胞膜內(nèi)外的pH值，保持再灌注初期細(xì)胞內(nèi)外酸堿環(huán)境保持平衡，減少活性氧自由基的生成，從而減輕心肌細(xì)胞膜的損傷，降低鈣離子超載，抑制mPTP的開放[6]，增加ATP敏感性鉀離子通道的開放，抑制心肌細(xì)胞壞死、凋亡，降低再灌注帶來(lái)的損傷。緩慢、短暫、反復(fù)多次的缺血后適應(yīng)可穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，避免產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞對(duì)血管的損傷，而產(chǎn)生“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，使得心肌細(xì)胞得到有效的再灌注治療。因此，本研究目的為給予長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血的AMI患者，在行急診PCI時(shí)給予缺血后適應(yīng)處理，證明缺血后適應(yīng)是否可通過(guò)抑制再灌注早期氧自由基釋放，抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)心臟發(fā)揮保護(hù)作用。

據(jù)上所述，再灌注初期心肌細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致大量心肌酶釋放到血液中，使得血液中心肌酶含量迅速增加。本研究選取CK-MB作為研究指標(biāo)，因?yàn)镃K-MB是心肌細(xì)胞內(nèi)特異的蛋白，在心肌細(xì)胞損傷、壞死時(shí)釋放入血，是心肌損傷的敏感標(biāo)記物，可在一定程度上反映心肌損傷的程度，同時(shí)也是評(píng)價(jià)再灌注治療有效性及估計(jì)心肌梗死面積的重要參考指標(biāo)[7]。根據(jù)研究結(jié)果，兩組患者血清CK-MB含量在各時(shí)間點(diǎn)上均有所下降，缺血后適應(yīng)組下降幅度與對(duì)照組相比較為明顯，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是否為標(biāo)本量較小，或是缺血再灌注循環(huán)時(shí)間過(guò)短導(dǎo)致。因?yàn)橛醒芯匡@示不同的樣本所需的缺血再灌注循環(huán)時(shí)間不同，越大的物種所需的缺血再灌注循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)[8]，考慮目前缺血后適應(yīng)應(yīng)用于人體還處于研究階段，故本研究為避免再灌注期間出現(xiàn)危險(xiǎn)，給予短時(shí)間的再灌注循環(huán)，雖CK-MB值的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從變化趨勢(shì)觀察，缺血后適應(yīng)在降低CK-MB值方面仍比對(duì)照組占有一定的優(yōu)勢(shì)。此結(jié)果或可說(shuō)明缺血后適應(yīng)可降低心肌酶的釋放，這一點(diǎn)同有關(guān)報(bào)道具有相似的結(jié)論[9]。

氧自由基作為再灌注損傷的扳機(jī)點(diǎn)，在再灌注損傷中有著重要作用[10]。本研究選取MDA和SOD作為研究對(duì)象，因?yàn)镸DA是氧化應(yīng)激時(shí)，大量氧自由基釋放攻擊心肌細(xì)胞上的不飽和脂肪酸引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，可代表氧化應(yīng)激的程度；SOD上一種特異的抗氧化物酶，可有效地降低血清中活性氧自由基，保持氧化與抗氧化達(dá)到平衡，可避免氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞膜的損傷。從本研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后兩組患者M(jìn)DA含量均有所降低，但是缺血后適應(yīng)組與對(duì)照組相比，降低幅度較為明顯；術(shù)后不論是直接PCI還是經(jīng)缺血后適應(yīng)處理的PCI，SOD均有所增高，說(shuō)明心肌梗死后再灌注治療可使心肌細(xì)胞抗氧化能力增強(qiáng)，但從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)看缺血后適應(yīng)組SOD活性升高較對(duì)照組明顯，兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均有意義。結(jié)合Pearson相關(guān)分析來(lái)看MDA和SOD的變化，觀察發(fā)現(xiàn)缺血后適應(yīng)組血清SOD的升高伴隨著血清MDA的降低，說(shuō)明缺血后適應(yīng)可有效地清除體內(nèi)多余的氧自由基，而對(duì)照組中兩者變化呈正相關(guān)，說(shuō)明對(duì)照組中的SOD不能較好地清除體內(nèi)多余的氧自由基，進(jìn)一步說(shuō)明缺血后適應(yīng)可通過(guò)增加體內(nèi)抗氧化能力加強(qiáng)對(duì)心肌細(xì)胞膜的保護(hù)作用。

根據(jù)再灌注損傷機(jī)制，炎癥在再灌注損傷中同樣有著不可忽視的作用。再灌注初期由于血流的快速恢復(fù)，可引起心肌細(xì)胞釋放大量的炎癥介質(zhì)，其中CRP作為一種急性時(shí)相的炎癥物質(zhì)，加上其與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系，成為不少研究者所關(guān)注的對(duì)象[11]。CRP主要的作用是誘導(dǎo)單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等在內(nèi)的白細(xì)胞向血管炎癥部位游走、黏附、聚集并穿越血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心血管臨床事件的發(fā)生。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果來(lái)看，再灌注治療后，兩組患者CRP均有所升高，但缺血后適應(yīng)組升高幅度較對(duì)照組低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有意義。從Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)再灌注治療后CRP的升高同CK-MB的升高呈正相關(guān)，但缺血后適應(yīng)組升高程度不如對(duì)照組明顯，從一定意義上可說(shuō)明缺血后適應(yīng)可降低再灌注時(shí)的炎癥反應(yīng)，使心肌細(xì)胞得到有效的再灌注，避免心肌細(xì)胞膜受到損傷，進(jìn)一步減少心肌壞死標(biāo)記物的釋放，降低心肌梗死面積，對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用，改善遠(yuǎn)期心功能情況。

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