朱靜等

[摘要] 目的 探討手足口病合并腦干腦炎的護(hù)理要點(diǎn)。 方法 以1例重癥手足口病合并腦干腦炎的患兒為對(duì)象，闡述患兒的觀察要點(diǎn)并總結(jié)手足口病合并腦干腦炎的護(hù)理措施。 結(jié)果 通過(guò)積極的治療與針對(duì)性的護(hù)理，患兒住院22d后順利痊愈出院。 結(jié)論 密切的監(jiān)測(cè)觀察、有效的治療、積極采取對(duì)癥處理措施是保障患兒健康及生命安全的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 重癥手足口?。荒X干腦炎；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）10-153-03

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒[1-3]。HFMD是因腸道病毒所致，并通過(guò)呼吸道、消化道、密切接觸分泌物等多途徑迅速傳播，是以患兒手、口、足部出現(xiàn)皰疹、班丘疹為主要臨床表現(xiàn)的一種傳染性疾病。重癥HFMD患兒常由EV71感染所致，可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中腦干腦炎是HFMD致死的重要原因。若患兒出現(xiàn)持續(xù)性昏睡、抽搐、頻繁嘔吐時(shí)應(yīng)警惕重癥病例的出現(xiàn)。我院于2013年9月收治1例重癥HFMD合并腦干腦炎患兒，通過(guò)積極的治療與針對(duì)性的護(hù)理，患兒住院22d后順利痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒，男，3歲，9月入院，腦脊液檢查：色清，WBC130×106/L，單核細(xì)胞百分比27.7%，多核細(xì)胞百分比72.3%，病毒性腦炎診斷明確，經(jīng)磁共振檢查顯示：小腦、延髓、腦橋背側(cè)齒狀核出現(xiàn)異常性變化，考慮腦干腦炎，入院次日患兒精神反應(yīng)差，易驚，考慮病情加重，轉(zhuǎn)入PICU，轉(zhuǎn)入情況：T：37.5℃，易驚，嗜睡，多汗，皮膚潮濕，可見汗皰疹，面色正常，口唇干，雙眼上翻，頸軟，心率慢60～70次/min左右，節(jié)律不齊。呼吸表淺，26次/min，可見周期性呼吸、嘆息樣呼吸。入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑給予持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、CVP、ABP對(duì)癥支持、預(yù)防感染等治療措施。根據(jù)病情使用血管活性藥物，脫水劑，免疫制劑，抗病毒治療等對(duì)癥處理，并在此基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。5d后患兒病情好轉(zhuǎn)給予拔出氣管插管改CPAP供氧3d后改鼻導(dǎo)管吸氧，14d后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱護(hù)理

高熱引起腦組織代謝增加，加重腦缺氧。手足口病引起的發(fā)熱屬于中樞性高熱，用一般退熱藥療效不佳[4-6]，早期亞低溫治療可有效改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，并對(duì)患者的腦氧代謝及腦血流也發(fā)揮出積極的影響[7-8]。本例患兒體溫持續(xù)高熱5d最高體溫40.5℃，主要以冰帽、亞低溫物理降溫應(yīng)用，同時(shí)配合藥物布洛芬退熱劑應(yīng)用。將患兒的頭部置于冰帽內(nèi)做好防護(hù)措施避免枕部和耳廓的凍傷。在護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)把毛巾放入冰水混合液中浸透后撈出擰干在患兒頭部下方鋪一次性中單防水，將擰干的毛巾置于患兒的頭部貼緊10min左右更換毛巾退熱效果更佳，每小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，使患兒的體溫維持在37.5℃以下。治療5d后體溫恢復(fù)正常。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 生命體征監(jiān)護(hù) 對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，心率達(dá)到195次/min左右居高不下，該病變化迅速，患兒可在短時(shí)間內(nèi)致死，給予調(diào)節(jié)報(bào)警上下線數(shù)值為患兒心率數(shù)±10次/min，心率變化時(shí)能提前預(yù)警提前報(bào)告，做到前瞻性護(hù)理?；純焊]性心動(dòng)過(guò)速，心音低鈍，應(yīng)用血管活性藥物并行有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測(cè)了解動(dòng)態(tài)的血壓變化。股靜脈置管行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)了解血液容量，根據(jù)數(shù)值調(diào)節(jié)液體量，使患兒CVP維持在正常范圍。并嚴(yán)密觀察患兒的體溫、呼吸、意識(shí)、瞳孔變化、四肢末端循環(huán)情況以及有無(wú)尿潴留、肺出血[9]。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)臨床監(jiān)護(hù) 患兒有頭痛、昏迷、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)受累體征。床頭抬高15°～30°利于顱內(nèi)血液回流；護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的搬動(dòng)和刺激；平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，減少誤吸，準(zhǔn)確記錄嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)和嘔吐量。通過(guò)睜眼，呼喚和疼痛刺激判斷患兒的意識(shí)程度。我們對(duì)該患兒q3h進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)，為搶救患兒生命贏得時(shí)間。

2.3 肺水腫的護(hù)理

應(yīng)用呼吸機(jī)可減輕心肺負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀，早期的心肺功能支持可改善Ev71病毒感染患兒的預(yù)后[10-11]，患兒有肺水腫的表現(xiàn)，胸片回示：兩肺大量滲出，給予持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情和血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼氣末正壓（PEEP）6～8cm H2O提高肺泡內(nèi)壓力，為避免PEEP的波動(dòng)或中斷，使用密閉式吸痰管。患兒處于昏迷狀態(tài)吞咽功能差注意吸痰順序，先吸口鼻，再吸氣管，最后再次吸口鼻。能很好的防止口腔內(nèi)容物反流。根據(jù)病情隨時(shí)吸痰，按需吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)注意患者面色、呼吸、紫紺等情況，動(dòng)作輕柔敏捷?；純?d后成功撤機(jī)，過(guò)度到鼻插式CPAP通氣，q4h地塞米松霧化吸入改善喉頭水腫，呼吸節(jié)律平穩(wěn)3d后改鼻導(dǎo)管吸氧后逐漸停氧。

2.4 飲食護(hù)理

患兒腦干腦炎顱內(nèi)壓高且處于高熱、高消耗狀態(tài)，體重明顯減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況低下，抵抗力下降，加重病情，延長(zhǎng)病程。我們給予患兒行鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[5]。將患兒的床頭抬高30°～40°，檢查胃管位置是否處于胃內(nèi)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵按醫(yī)囑向患兒勻速泵入配制好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，給予患兒營(yíng)養(yǎng)支持并能減少嘔吐的發(fā)生。

2.5 用藥護(hù)理

應(yīng)用脫水劑治療腦水腫，20%甘露醇0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速靜脈注射，作用可維持3～6h。10%甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速靜脈滴注，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。該患兒采用以上兩藥q6h交替使用。用藥時(shí)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注預(yù)防藥物外滲，避免局部組織發(fā)生壞死；丙種球蛋白可以有效阻止病毒復(fù)制，抑制炎癥反應(yīng)，提升免疫能力，1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2d）應(yīng)用。在用藥治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)，輸注前后通過(guò)生理鹽水進(jìn)行沖管，若有不適立即通知醫(yī)生處理。

2.6 消毒隔離

保持病房的清潔、安靜，注意空氣流通，將患兒與其他非感染性疾病患兒隔離。醫(yī)護(hù)人員做診療前后要嚴(yán)格消毒雙手，防止交叉感染。患兒的用具、嘔吐物、糞便等用含氯消毒液浸泡消毒處理。限制探視人員。對(duì)出院患兒使用過(guò)的病床及桌椅等設(shè)施和物品用含氯消毒液擦拭消毒后方可收治患者。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

由于患兒抵抗力低下，加之不經(jīng)口腔進(jìn)食，易發(fā)生口腔感染，保持患兒口腔的干凈與清潔，q6h口腔護(hù)理，口腔潰瘍皰疹處給予碘甘油涂抹，避免并發(fā)癥出現(xiàn)?；純旱?天出現(xiàn)昏迷眼瞼閉合不全給予0.9%氯化鈉浸濕紗布覆蓋雙眼保護(hù)眼角膜避免干燥；q2h翻身動(dòng)作輕柔，避免壓瘡。注意保持患兒被褥清潔干燥，衣服的清潔、寬大、柔軟，減少對(duì)皮膚的刺激，勤剪指甲，每日以溫水對(duì)皮膚進(jìn)行清潔，隨時(shí)清理患兒的大小便，保持臀部清潔干燥。

2.8 積極預(yù)防并發(fā)癥

查體患兒雙下肢肌力為Ⅱ級(jí)。在患兒拔除氣管插管后請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診由專業(yè)康復(fù)師對(duì)其肢體進(jìn)行按摩功能鍛煉，并讓患兒下肢處于功能位。多關(guān)心、體貼患兒，經(jīng)常與患兒交流、安撫，減少其恐慌心理，增加其信心和語(yǔ)言功能恢復(fù)。

2.9 健康宣教

患兒轉(zhuǎn)出時(shí)仍有站立不穩(wěn)，與康復(fù)科聯(lián)系進(jìn)行針灸、按摩、功能鍛煉，鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)不易勉強(qiáng)進(jìn)行。隨訪3個(gè)月后患兒康復(fù)。指導(dǎo)患兒家屬在疾病流行期間，避免將孩子帶至公共場(chǎng)所，幫助孩子養(yǎng)成健康的衛(wèi)生習(xí)慣。向患兒家屬宣教HFMD的預(yù)防方法及相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)，避免交叉感染的發(fā)生。

3 結(jié)果

本例重癥HFMD合并腦干腦炎患兒，通過(guò)積極的治療與針對(duì)性的護(hù)理，患兒住院22d后順利痊愈出院。

4 小結(jié)

手足口?。℉FMD）導(dǎo)致的重癥感染機(jī)制尚未有明確的醫(yī)學(xué)解釋，重癥患兒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累，既而循環(huán)系統(tǒng)受累，再導(dǎo)致肺水腫及肺出血。腦疝、腦水腫、昏迷、發(fā)熱高于39℃及嗜睡是神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要危險(xiǎn)因素。手足口病患兒的病情觀察和早期干預(yù)很重要，在一定程度上可影響患兒的預(yù)后[12-13]?？傊?，加強(qiáng)重癥患兒的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，通過(guò)有效的方法降低顱內(nèi)壓，積極采取對(duì)癥處理措施是保障患兒健康及生命安全的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-02-28）