華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、華中科技大學同濟醫(yī)學院現(xiàn)代健康信息技術實驗室 邸金平 梁力凡 馬敬東 張會會 王小賢

糖尿病是威脅我國人民健康的常見病和多發(fā)病，繼心血管疾病和腫瘤成為我國非傳染性慢性疾病第三大殺手。由于多數(shù)糖尿病患者需終身治療，致殘、致死率高，給糖尿病患者和國民經濟帶來沉重負擔。糖尿病患者在長期的藥物治療過程中，需要從藥物經濟學的角度選擇合理的藥物治療方案。2009年新型降糖藥物DPP-4活性強抑制劑沙格列汀在我國批準上市，對于口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，沙格列汀聯(lián)合用藥的安全性、有效性得到廣泛關注，而對沙格列汀長期健康產出包括醫(yī)療成本、治療效果在內的經濟學評價還沒有得到應有的重視。因此，本文通過系統(tǒng)綜述對沙格列汀或沙格列汀聯(lián)合用藥治療2型糖尿病患者的經濟學進行評價，以期了解沙格列汀治療2型糖尿病的成本-效果為臨床合理用藥、降低醫(yī)療費用提供參考。

1 研究方法

1.1 檢索方法與策略

本文選取了外文數(shù)據(jù)庫PubM ed、elsevier以及中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學網(wǎng)，中文檢索策略為(沙格列汀or安利澤)and(成本-效益or經濟學)，英文檢索策略(saxagliptin)and(cost or bene f i t or utility or effectiveness or "pharmacoeconom ic evaluation")，年限為2005年至今。

1.2 文獻入選標準

檢索范圍為沙格列汀或沙格列汀聯(lián)合其他藥物治療2型糖尿病患者的經濟學評價以及成本-效益分析的隨機對照實驗、模型評價、系統(tǒng)綜述以及Meta分析，并查找符合條件的引用文獻以及通過google學術等網(wǎng)絡途徑以擴展檢索。隨機對照試驗的入選標準為研究對象必須是具有2型糖尿病的成年人，實驗組治療方法為沙格列汀或沙格列汀聯(lián)合用藥，對照組為其他藥物或其他藥物聯(lián)合用藥，且患者在性別、年齡、心率、血壓等指標上無顯著性性差異。檢索結果如圖1所示。

圖1 檢索流程圖

2 結果分析

2.1 檢索結果

沙格列汀的藥物經濟學分析主要是沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與磺脲類聯(lián)合二甲雙胍、噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍、胰島素聯(lián)合二甲雙胍、西格列汀聯(lián)合二甲雙胍等不同治療方案的藥物經濟學比較。其中，最多的為沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與磺脲類聯(lián)合二甲雙胍的成本-效果分析。文獻檢索結果如表1所示。以下將對沙格列汀或沙格列汀聯(lián)合用藥與其他治療方案的藥物仿真模型的沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍的成本-效用分析。另一篇為沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍、吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍三種治療方案的比較。西班牙為沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍、磺脲類聯(lián)合二甲雙胍三者之間的比較。三篇研究的具體模型參數(shù)見表3。根據(jù)計算的結果指標均表明沙格列汀聯(lián)合經濟學比較分析分別介紹。

表1 文獻檢索結果

2.2 沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍 vs 磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍

沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與磺脲類聯(lián)合二甲雙胍常作為糖尿病二線用藥，用于二甲雙胍單獨用藥血糖控制不佳的患者。8篇研究的具體模型參數(shù)見表2。與磺脲類聯(lián)合二甲雙胍相比，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍在控制血糖、體重變化，減少低血糖事件、心血管事件以及糖尿病并發(fā)癥等治療效果上有明顯優(yōu)勢。而在治療成本上，大部分研究表明沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍成本是高于磺脲類聯(lián)合二甲雙胍的。少部分研究，例如在智利沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療成本低于磺脲類聯(lián)合二甲雙胍。但是，所有結果指標包含質量調整生命年的研究都表明，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍可使患者獲得更長的質量調整生命年，根據(jù)研究標注的成本-效果閾值或人均國內生產總值均表明沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療方案是可接受，甚至表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢的成本-效果。

2.3 沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍 vs 噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍

沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍對比噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍治療方案的經濟學分析主要是以巴西個人健康系統(tǒng)為背景的兩篇文獻研究和西班牙醫(yī)療系統(tǒng)的1項研究。其中巴西的一篇是基于UKPDS68的離散事件二甲雙胍在成本上優(yōu)于噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合二甲雙胍，并具更高的質量調整生命周期，與噻唑烷二酮類藥物相比，沙格列汀具有更好的成本-效用。

2.4 沙格列汀與西格列汀藥物經濟學比較

沙格列汀與西格列汀同為DPP-4抑制劑，兩者常用于二甲雙胍單獨用藥血糖控制不佳的患者。一項英國的研究對兩者聯(lián)合二甲雙胍的成本-效用進行了分析。分析使用了基于英國前瞻性糖尿病研究的模型，估計患者在長達40年的時間范圍內微血管和大血管并發(fā)癥以及死亡事件的發(fā)生。臨床參數(shù)包括糖化血紅蛋白水平、體重增加和低血糖事件發(fā)生率不良事件。數(shù)據(jù)來源于實驗研究以及英國公布的藥品價格目錄。結果顯示，兩藥可獲得同樣的質量調整生命年，但所需支付的成本沙格列汀要低于西格列汀[12]。另一項研究通過從醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中提取沙格列汀與西格列汀兩種治療方案數(shù)據(jù)，比較兩者的治療效果和成本。在6個月的隨訪期內，沙格列汀住院率、門急診次數(shù)均低于西格列汀，由各種原因引起的醫(yī)療費用與成本也低于西格列汀。其中，與糖尿病相關的醫(yī)療費用和成本降低更為明顯，這主要歸咎于西格列汀治療患者住院率高于沙格列汀，結果具有統(tǒng)計學意義[13]。研究再次證明，沙格列汀在節(jié)約資源和成本上要優(yōu)于西格列汀。

2.5 沙格列汀與胰島素藥物經濟學比較

表2 SAXA+MET vs SU+MET 經濟學比較

表3 沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍 vs 噻唑烷二酮類聯(lián)合二甲雙胍經濟學比較文獻匯總

波蘭的兩項研究使用基于UKPDS 68的隨機模擬模型模擬比較了40年內沙格列汀與中效胰島素聯(lián)合二甲雙胍或磺脲治療二甲雙胍或磺脲單藥治療失敗的糖尿病患者的成本-效益。相對有效性數(shù)據(jù)(糖化血紅蛋白、體重、低血糖事件)源自已出版的試驗數(shù)據(jù)，藥物成本根據(jù)當?shù)貥藴视嬎?。結果表明，沙格列汀和胰島素聯(lián)合二甲雙胍在嚴重的低血糖事件發(fā)生和體重增加上，前者要優(yōu)于后者；聯(lián)合磺脲類藥物前者有癥狀或嚴重的低血糖事件發(fā)生率要低于后者。沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍或磺脲類藥物的治療方案相比胰島素均能在一定程度上提高患者質量調整生命。根據(jù)當?shù)厝司鶉鴥壬a總值，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍或磺脲類藥物具有較好的成本-效益[14,15]。

2.6 沙格列汀與其他藥物經濟學比較

不同于以上部分研究結論，哥倫比亞一項研究對多種口服降糖藥聯(lián)合二甲雙胍的成本-效益進行了分析，包括利格列汀、沙格列汀、西他列汀、維達列汀、格列美脲、格列本脲，使用M onte Carlo-type Markov model模擬疾病發(fā)展史。結果顯示，各種聯(lián)合療法對患者生命年提高無明顯差別。在治療效果上沙格列汀不及利格列汀、西他列汀和維達列汀，在成本上沙格列汀高于利格列汀和維達列汀。在六種藥物中，利格列汀、西他列汀和維達列汀具有良好成本-效益，而沙格列汀成本-效益較低[16]。

美國一項沙格列汀與其他口服降糖藥研究表明沙格列汀在在急診和藥房資源利用和成本上要高于其他口服降糖藥，而在門診和住院服務利用和成本上要低于其他口服降糖藥，因此得出結論沙格列汀的成本-效益受患者臨床特點和風險狀況的影響[17]。

3. 討論

由于沙格列汀可以有效控制血糖、減少糖尿病并發(fā)癥和不良事件，對提高患者生活質量有很大作用，美國、歐盟等國家從2010年開始就關注沙格列汀聯(lián)合用藥的安全性、有效性和經濟學研究，并通過與其他藥物的長期大規(guī)模對比試驗研究數(shù)據(jù)進行模擬分析，評價沙格列汀的成本-效益。在沙格列汀的成本-效益研究中，以沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍對比磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍最多，并且絕大多數(shù)研究支持在各國人均可接受的成本-效益閾值之內，沙格列汀成本-效益優(yōu)于磺脲類藥物。而在與噻唑烷二酮類藥物、胰島素的比較研究中，沙格列汀同樣表現(xiàn)出較好的成本-效益。但在與西格列汀的比較研究中，則表現(xiàn)出不一致的研究結果，一方面研究本身可能存在偏倚，另一方面各研究成本-效益閾值、醫(yī)療費用標準不同，使不同國家，成本-效益接受能力不同。由于沙格列汀與西格列汀等其他DPP-4抑制劑的經濟學比較研究目前還較少，因此，沙格列汀與其他DPP-4抑制劑的經濟學比較還有待進一步研究以加強研究結果的可信度。

沙格列汀已在全球多個國家上市，并隨著臨床研究和應用的不斷深入，其療效已得到一定的肯定。但是在我國尚缺少對沙格列汀的大規(guī)模長期隊列研究，尤其是對沙格列汀的經濟學評價。在糖尿病患病率不斷上升、醫(yī)療費用不斷上漲的情況下，評價不同治療方案的臨床療效和成本顯得極為迫切。盡管國外的研究已普遍證實沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍在治療二甲雙胍單獨用藥血糖控制不佳的患者中表現(xiàn)出較好的成本-效益，但是其研究數(shù)據(jù)具有一定的局限性，不能完全代表我國的糖尿病患病情況發(fā)生發(fā)展規(guī)律，因此我國應根據(jù)以后的沙格列汀研究數(shù)據(jù)，建立適合我國的糖尿病藥物經濟學評價模型。

本文從系統(tǒng)綜述的角度對沙格列汀聯(lián)合用藥情況進行經濟學評價，并分析國外沙格列汀成本-效益研究現(xiàn)狀和結果。在文獻選取上可能還存在一定的偏差，未發(fā)表的研究數(shù)據(jù)未考慮在內，沒有考慮文獻的可信度和代表性。但本文研究結果表明在糖尿病二線治療方案中沙格列汀表現(xiàn)出一定的成本-效益優(yōu)勢，對我國2型糖尿病臨床用藥選擇具有一定的指導性。

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