李水勝+黃黎

[摘要] 目的 總結(jié)分析后路椎間cage置入融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床效果。方法 選擇2011年1月~2012年3月期間本院收治的55例腰椎滑脫癥患者為研究對象，給予后路全椎板切除術(shù)聯(lián)合后路椎間cage置入融合術(shù)及椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察患者的椎骨融合情況、骨科評分改善率（JOA RR）。 結(jié)果 術(shù)中情況：55例患者中，1例（1.82%）患者發(fā)生腦脊液漏，給予處理后愈合。手術(shù)時(shí)間為（132.2±15.6）min，術(shù)中出血量為（415.2±25.8）ml，引流量為（368.2±14.1）ml。術(shù)后情況：術(shù)后隨訪（16.5±5.8）個(gè)月，末次隨訪時(shí)，JOA評分為（25.8±3.2）分，明顯高于術(shù)前的（12.2±4.1）分（P＜0.05）；JOA RR評價(jià)優(yōu)良率為80%；末次隨訪時(shí)植骨融合率為100%。 結(jié)論 后路椎間cage置入融合術(shù)在腰椎滑脫癥患者治療中的應(yīng)用效果較好，椎骨融合率可達(dá)100%，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 后路椎間入路；Cage置入融合手術(shù)；腰椎滑脫癥

[中圖分類號] R681.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0193-03

Effect observation of posterior intervertebral cage imbedding infusion for the treatment of lumbar spondylolisthesis

LI Shui-sheng HUANG Li

Department of the First Orthopedics,Xinhui Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Jiangmen 529100,China

[Abstract] Objective To summarize and analyze the effect of applying posterior intervertebral cage imbedding fusion surgey to treat lumbar spondylolisthesis. Methods 55 patients with lumbar spondylolisthesis admitted into our hospital from January 2011 to March 2012 were selected as research objects.They were treated by total laminectomy operation combined with posterior intervertebral cage imbedding fusion surgey and internal fixation of pedicle screw,vertebral fusion and recovery rate of Japanese orthopedic association (JOARR) were observed. Results Intraoperative condition:only 1 case (1.82%) occurred with leakage of cerebrospinal fluid, and it was cured after appropriate treatment.The operation time lasted (132.2±15.6) min, intraoperative amount of bleeding was (415.2±25.8) ml,and volume of drainage was (368.2±14.1) ml.Postoperative situation:after surgery, patients were followed-up for (16.5±5.8)months,the score of JOA in the last follow-up [ (25.8±3.2)points] was higher than that before surgery [(12.2±4.1) points] (P＜0.05).The excellent and good rate of JOA RR evaluation was 80%,and rate of bone graft fusion in the last follow-up was 100%. Conclusion Posterior intervertebral cage imbedding fusion obtains a good effect on treating lumbar spondylolisthesis and the rate of vertebra infusion reached 100%,which is worthy of expansion in clinic.

[Key words] Posterior intervertebral approach;Cage imbedding fusion surgey;Lumbar spondylolisthesis

腰椎滑脫癥指的是先天或后天因素導(dǎo)致其中某個(gè)腰椎椎體與鄰近腰椎相對向前滑移。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂；椎骨出現(xiàn)變位致使連續(xù)性延長，以致上位椎體、椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同在下位椎節(jié)上方向前移位者，稱為腰椎峽部崩裂合并腰椎滑脫[1]。發(fā)病年齡以20~50歲為主?；颊叱霈F(xiàn)腰椎滑脫后可無任何癥狀，但影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)；部分患者也可能出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，嚴(yán)重者還可能發(fā)生大小便異常。嚴(yán)重滑脫者還可出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸的癥狀，甚至軀干縮短、走路時(shí)出現(xiàn)搖擺[2]。一般腰椎滑脫可以給予保守治療，定期復(fù)查腰椎X線，了解滑脫恢復(fù)情況。嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)矯正，本院應(yīng)用后路椎間cage置入融合術(shù)治療腰椎滑脫癥取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月~2012年3月本院收治的55例腰椎滑脫癥患者為研究對象，其中男性28例，女性27例；年齡45~68歲，平均（56.8±1.2）歲；病程1~6年，平均（2.5±1.2）年。MRI檢查腰椎提示腰椎滑脫且椎管狹窄患者38例，合并腰椎間盤突出癥患者32例，CT檢查提示伴有椎間盤鈣化或者后縱韌帶鈣化者10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果均符合腰椎滑脫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有進(jìn)行性加重性神經(jīng)功能障礙；③臨床癥狀反復(fù)性發(fā)作，治療3個(gè)月未見好轉(zhuǎn)；④有大小便異常表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除凝血功能異常、急性感染、重度骨質(zhì)疏松、合并惡性腫瘤、合并嚴(yán)重心肺疾病、合并精神病、過度肥胖以及不能定期復(fù)診患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行氣管插管全麻，取患者俯臥位，選擇融合節(jié)段為中心進(jìn)行切口，依據(jù)需融合節(jié)段的數(shù)目確定切口長度，逐層切開直至融合節(jié)段上下椎體、兩側(cè)關(guān)節(jié)突和椎板完全顯露出來。在X線機(jī)透視下選擇上下兩個(gè)椎體椎弓根內(nèi)精確放入4根椎弓根釘，切除椎板與黃韌帶，使硬脊膜和兩側(cè)神經(jīng)根充分暴露，取凈椎間盤髓核組織，注意保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，并將終板下軟骨刮除，使用生理鹽水將椎間隙反復(fù)沖洗干凈，直至完全清除椎間盤。此時(shí)，修剪自身椎板為骨粒，填入1個(gè)合適大小的cage，cage放入椎間隙時(shí)要保證cage后緣比椎體后緣低0.3 cm以上，再次確認(rèn)硬脊膜和神經(jīng)根未受壓，截取椎弓根釘連接棒，其長度要大于上下螺釘間距1 cm，使其塑形至與椎前前凸配對。最后一次確認(rèn)內(nèi)固定系統(tǒng)完好后使用椎弓根釘和鈦棒固定。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)情況，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。如患者能夠耐受，應(yīng)鼓勵(lì)起床活動(dòng)。

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1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

通過JOA評分（日本骨科學(xué)會(huì)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評價(jià)患者的臨床癥狀改善情況，分別于手術(shù)前后1 d、隨訪期滿時(shí)評價(jià)患者JOA評分情況，總分29分。JOA評分改善率（RR）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（29-術(shù)前JOA評分）×100%。優(yōu)：JOA RR＞75%；良：JOA RR為50%~75%；中：JOA RR為25%~50%；差：JOA RR＜25%[3]。

1.4 植骨融合率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

椎骨融合：植骨與橫突之間或者植骨與椎體之間存在連續(xù)性骨小梁，椎體伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°；椎骨可能融合：存在觀察不清的骨小梁于植骨與橫突之間，椎體伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°；椎骨未融合：融合區(qū)存在小間隙或者觀察不清的骨小梁，椎體伸屈側(cè)位活動(dòng)度＞4°[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

55例患者中，1例（1.82%）患者發(fā)生腦脊液漏，給予連續(xù)縫合，術(shù)后局部加壓等措施處理后愈合。手術(shù)時(shí)間為110~148 min，平均（132.2±15.6）min；術(shù)中出血量為300~510 ml，平均（415.2±25.8）ml；引流量為315~429 ml，平均（368.2±14.1）ml。

2.2 術(shù)后情況

所有患者術(shù)后隨訪12~24個(gè)月，平均隨訪（16.5±5.8）個(gè)月。末次隨訪時(shí)JOA評分為（25.8±3.2）分，明顯高于手術(shù)前的（12.2±4.1）分（t=18.4901，P＜0.05）；JOA RR評價(jià)結(jié)果：優(yōu)31例，良13例，中11例，優(yōu)良率為80%；末次隨訪時(shí)植骨融合率評價(jià)結(jié)果：植骨融合率為100%，未出現(xiàn)螺釘斷裂、cage移位或沉陷病例。

3 討論

腰椎后路椎間融合器融合術(shù)的臨床適應(yīng)證：①腰椎退變性不穩(wěn)合并椎間盤突出或椎管狹窄需行后路減壓者；②手術(shù)后腰椎不穩(wěn)，需同時(shí)行后路椎弓根螺釘固定者；③椎間盤源性腰痛，前路手術(shù)受限者；④腰椎滑脫，需同時(shí)行椎管減壓及復(fù)位固定者。有研究報(bào)道側(cè)后方斜向置入單枚椎間融合器的椎體間融合術(shù)能減少手術(shù)對后部結(jié)構(gòu)的損傷，增加了穩(wěn)定性，還能減少對馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的牽拉，降低醫(yī)療成本[5]。對于腰椎滑脫癥合并神經(jīng)受壓癥狀者必須徹底減壓以保護(hù)神經(jīng)，其減壓范圍應(yīng)包括椎間盤、黃韌帶、增生部分關(guān)節(jié)突以及側(cè)隱窩等，同時(shí)存在椎間管狹窄者還要給予椎管成形術(shù)治療[6]。術(shù)中有效的內(nèi)固定也是滑脫腰椎復(fù)位的關(guān)鍵，是預(yù)防腰椎再滑脫、保證植骨融合、維持脊柱平穩(wěn)的關(guān)鍵。Cage置入還需注意以下幾點(diǎn)：①適當(dāng)處理植骨床，要徹底清理椎間盤及周圍纖維環(huán)，注意刮除前側(cè)纖維環(huán)時(shí)保留骨性終板，確保生物力學(xué)基礎(chǔ)存在；②選擇合適的cage，保證其邊緣在椎體后緣以下[7]。Cage置入融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①能維持椎體生理曲度和椎間高度；②Cage上鋸齒結(jié)構(gòu)能提高摩擦力，維持其位置穩(wěn)定而不易移位；③Cage還具有不吸收、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，可提高融合率；④Cage生物相容性較好，不影響后期影像學(xué)檢查[8-12]。本組研究結(jié)果表明，55例腰椎滑脫癥患者經(jīng)后路椎間cage置入融合術(shù)治療后椎骨融合率達(dá)到100%，且JOA評分明顯提高，JOA RR改善優(yōu)良率達(dá)到80%。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握cage置入融合術(shù)的適應(yīng)證情況下，充分減壓、精準(zhǔn)植骨能有效治療腰椎滑脫癥，提高置入融合率，值得推廣應(yīng)用。

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