丁成玉+陶應珍

[摘要] 目的 分析宮腔鏡手術治療黏膜下子宮肌瘤的效果，以提高診治水平。 方法 回顧性分析本院近3年來收治的75例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查、診治及預后資料。 結(jié)果 75例黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡手術均順利完成，術中無并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪3~24個月，療效滿意，顯效51例，占68%，有效24例，占32%，無復發(fā)病例。 結(jié)論 做好術前診斷、完善術前準備工作、手術在腹部B超監(jiān)測下嚴格按技術要求操作、預防和處理術后并發(fā)癥是確保宮腔鏡手術治療完全成功的關鍵。

[關鍵詞] 宮腔鏡；黏膜下子宮肌瘤；肌瘤切除術；效果分析

[中圖分類號] R711.74[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0171-03

Effect analysis of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma

DING Cheng-yu TAO Ying-zhen

The First People′s Hospital of Akesu Prefecture in the Xinjiang Uygur Autonomous Region,Akesu843000,China

[Abstract] Objective To analyze the effects of hysteroscopic surgery in the treatment of submucous uterine myoma in order to improve the level of diagnosis and treatment. Methods Clinical manifestations,image data,laboratory tests,data of diagnosis,treatment and prognosis in 75 patients with submucous uterine myoma admitted into our hospital in recent 3 years were retrospectively analyzed. Results Hysteroscopic surgeries for 75 patients with submucous uterine myoma were successful and there was no serious complication occurred during surgeries.After surgery,3 to 24 months follow up visits were implemented and the curative effects were satisfied.Excellent cases were 51 and effective cases were 24,accounting for 68% and 32% respectively.There was no recurred case. Conclusion The key points to ensure the complete success of hysteroscopic surgery are make a good preoperative diagnosis,perfect preoperative preparations,strictly follow technical requirements under surveillance of abdominal B ultrasound during surgery,prevent and tackle the postoperative complication.

[Key words] Hysteroscope;Submucous uterine myoma;Myomectomy;Effect analysis

子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而產(chǎn)生的一種良性腫瘤，屬婦科常見病和多發(fā)病，發(fā)病率達20%～40%，以30～50歲的育齡女性為高發(fā)人群，各型肌瘤中黏膜下肌瘤約占15％[1]，手術切除是目前主要的治療方法，其中傳統(tǒng)開腹手術要開腹、切開宮腔，會導致子宮留下瘢痕，甚至妊娠后期子宮破裂，采用宮腔鏡微創(chuàng)手術治療可在不開腹條件下切除黏膜下肌瘤，并保留子宮，有創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少、不影響卵巢功能的優(yōu)點，成為治療黏膜下子宮肌瘤的最佳選擇[2]。具體手術實施必須從該病診斷、術前準備、手術細節(jié)、術后處理等各環(huán)節(jié)著手，才能保證手術的完全成功。本文回顧性分析本院收治并應用宮腔鏡手術治療的75例子宮黏膜下肌瘤患者的病例資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年2月本院收治并應用宮腔鏡手術治療的75例子宮黏膜下肌瘤患者，均行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，年齡24～57歲，平均42.6歲，＞40歲者49例；病程3個月～3年；臨床表現(xiàn)為異常陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量過多；其中單發(fā)黏膜下肌瘤39例，多發(fā)黏膜下肌瘤（≥2個）36例，瘤體直徑1.0～6.1 cm。所有患者均行B超檢查和宮腔鏡檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 手術器械及設置采用奧林巴斯電視宮腔鏡整套設備，宮腔鏡S7型，UES～40宮腔電切鏡，生理鹽水單切電刀功率280 W，電凝功率80 W，膨?qū)m壓力110 mm Hg（14.66 kPa）。

1.2.2 術前準備手術時間選擇在月經(jīng)干凈5～7 d內(nèi)。術前作常規(guī)及婦科檢查，包括B超、宮頸涂片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，并清潔陰道。手術前夜做宮頸預處理，予米索前列醇放置陰道后穹隆，軟化宮頸，開始術前排空膀胱，麻醉成功后消毒外陰、陰道。

1.2.3 手術方法患者選擇連續(xù)硬膜外麻醉方式，取膀胱截石位，將手術鏡放入宮腔，觀察子宮腔病變，并根據(jù)子宮肌瘤的位置、形態(tài)、大小、類型制訂電切方案：有蒂黏膜下肌瘤體積小者（直徑＜2 cm）可用電極切斷瘤蒂，直接鉗夾取出，較大者（直徑＞2 cm）行表面切割成數(shù)小塊后鉗夾取出；無蒂黏膜下肌瘤宜先切開肌瘤包膜，用環(huán)狀電極將肌瘤切成碎條取出，對深埋于肌壁內(nèi)部分，可邊切邊靜脈滴注縮宮素，使子宮收縮將肌瘤擠成宮腔內(nèi)突出，以便于切除干凈或切除達到與周圍肌壁平行；內(nèi)突壁間肌瘤因為腔內(nèi)表面被覆有薄層肌壁組織，類似無蒂的黏膜下肌瘤，比較復雜，手術可分期進行。整個手術過程B超全程監(jiān)視以了解切割深度，避免漏切和子宮穿孔。手術結(jié)束后根據(jù)患者創(chuàng)面情況放置合適的金屬節(jié)育器防止粘連，并注射抗生素預防感染，促縮宮素治療3 d。

1.3 療效評價標準

顯效：術后第1個月，月經(jīng)、白帶恢復正?；蚪咏?，無點滴狀出血；有效：術后3個月內(nèi)，經(jīng)量明顯減少，但多于既往月經(jīng)量，白帶性狀改善，但未恢復正常；無效：術后月經(jīng)增多如術前水平，肌瘤復發(fā)需二次手術[3]。

2 結(jié)果

75例黏膜下肌瘤患者宮腔鏡手術均順利完成，術中測量宮腔長度7～12 cm，平均10 cm；手術時間15～80 min，平均30 min；術中出血量8～100 ml，平均36 ml。術中無子宮穿孔、大出血、低鈉血癥、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～24個月，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤療效全部滿意，顯效51例，占68%，術前月經(jīng)紊亂者術后第1個月月經(jīng)即恢復正常，有效24例，占32%，術后月經(jīng)明顯減少，陰道不規(guī)則流血者無復發(fā)。術后宮腔形態(tài)均恢復正常，隨訪期間無一例復發(fā)。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，一開始都生長在子宮壁間，其生長方向會慢慢發(fā)生變化，若向子宮腔內(nèi)突出，會形成黏膜下肌瘤。臨床癥狀有子宮出血、疼痛、白帶異味，常合并慢性子宮內(nèi)膜炎、惡性病變的危險較大[4]，特別是黏膜下子宮肌瘤塞住宮口，影響精子通過，使精子和卵細胞不能結(jié)合，造成女性不孕、反復流產(chǎn)，嚴重影響婦女身心健康，必須及時治療。宮腔鏡治療黏膜下肌瘤是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極切除黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤的手術，避免了傳統(tǒng)手術治療需行子宮切除或經(jīng)腹切開子宮以剔除黏膜下肌瘤對女性身體損傷和心理上的創(chuàng)傷。

如何保證宮腔鏡手術治療完全成功，應注重以下幾個環(huán)節(jié)。①術前診斷：子宮肌瘤診斷時，多數(shù)患者一般接受的是B超檢查，如果觸診懷疑是黏膜下子宮肌瘤，則需要用宮腔鏡確診，因為宮腔鏡可直接觀察到宮腔內(nèi)的情況，將診斷黏膜下肌瘤的準確率提高到100%[5]。②術前準備：嚴格掌握宮腔鏡手術適應證，確定手術病例選擇是保證手術成功的基礎，適應證包括有月經(jīng)過多或異常子宮出血癥狀、瘤體直徑一般限制在6 cm以內(nèi)、深埋肌壁的瘤體或邊緣距漿膜層＞5 mm、排除生殖道急性和亞急性炎癥、多發(fā)性子宮肌瘤中選擇以黏膜下肌瘤為主的患者、要求保留子宮或有生育要求者；宮腔鏡手術成功的關鍵是術前通過全面檢查確定黏膜下宮頸肌瘤形態(tài)和大小，有無變性，依據(jù)子宮內(nèi)膜增生程度而制訂個性化的手術方案[6]；術前需行診斷刮宮術，排除子宮內(nèi)膜癌，評價宮腔鏡手術的可能性，注意黏膜下子宮肌瘤位于宮角或輸卵管口附近，特別是需要保留生育功能者宜考慮術前藥物治療；手術應安排在經(jīng)后1周內(nèi)，術前3 d碘伏棉球陰道擦洗，1次/d，防止上行感染；手術前晚可行宮頸擴張術，術前0.5 h給予米索前列醇400 mg納肛擴張軟化宮頸以防止宮頸裂傷及子宮穿孔。③手術治療：整個手術在腹部B超監(jiān)測下認真操作，嚴格止血，控制好膨?qū)m液用量及手術時間，嚴防手術風險和并發(fā)癥發(fā)生，保證手術準確、順利和安全；要觀察好宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位、與肌層關系及瘤蒂的寬度，把握手術的切割深度及切割的連續(xù)性，帶蒂黏膜下肌瘤先用高頻電刀切除瘤體，再以宮腔鏡電切瘤蒂，無蒂者應先切開肌瘤包膜，將肌瘤切成碎片取出，切至與周圍肌壁平行即可；埋入宮頸組織間的肌瘤，要厘清其輪廓，用環(huán)形電極從包埋組織最薄處進刀，切抵肌瘤后，適當延長切口，自包膜內(nèi)將肌瘤完整剝出；若宮角部切割困難時，勿勉強，可采用滾球電極電凝，作用時間2～3 s；手術出血多因子宮收縮不良及術中止血不徹底導致，應給予宮縮劑、止血劑，為防止出血過多，可在鏡下仔細檢查出血點，進行完善的電凝止血；手術時間盡量控制在1 h內(nèi)，以保障最低有效的膨?qū)m壓的維持，避免過量液體吸收，需要手術醫(yī)生嚴格掌握手術指征，具有仔細、嫻熟的技術；因合并子宮肌瘤的子宮內(nèi)膜面積增大，子宮形態(tài)不規(guī)整，子宮肌壁厚薄不一，且肌瘤血運豐富，因此子宮肌瘤切除術有潛在危險性，如操作不慎會引起諸如子宮穿孔、電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥[7]，要求手術者密切關注B超或腹腔鏡監(jiān)測，熟練運用切割器，控制好切割深度，有子宮穿孔發(fā)生立即停止手術，給予宮縮劑或腹腔鏡探查修補術；術中灌漿液吸收過量進入血循環(huán)會導致血容量過多并引起低鈉血癥和水中毒，預防之法是嚴密監(jiān)測膨?qū)m液體，盡量縮短手術時間，控制好灌流壓力，宮內(nèi)壓力以能將子宮腔膨開的最小壓力為宜，監(jiān)測血液電解質(zhì)變化，防止術后發(fā)生電解質(zhì)紊亂[2]；肌瘤取出后如果瘤窩較大或?qū)m頸外形不整齊，可用吸收腸線縫合。④術后處理：宮腔鏡術后要注意手術并發(fā)癥的預防和處理，患者出血量多可施用止血、子宮收縮藥；術后有少數(shù)患者24 h內(nèi)出現(xiàn)一過性發(fā)熱，多為嚴重貧血者，術后出現(xiàn)持續(xù)性下腹部疼痛多因子宮痙攣性收縮導致，均對癥處理；對有生育要求者或?qū)m內(nèi)裸露創(chuàng)面較大、雌激素偏低者給予抗生素預防感染及雌、孕激素周期療法，以促進子宮內(nèi)膜生長和創(chuàng)面修復，預防粘連發(fā)生[8-9]；通常宮腔鏡電切術后2個月內(nèi)可有少量陰道出血，第3個月才正常來月經(jīng)，術后1個月復查1次，以了解宮腔形態(tài)、內(nèi)膜修復情況，如有殘存子宮肌瘤，可酌情補做切割手術，若有生育要求，同時進行輸卵管插管通液術以判斷其通暢度；以后每3個月檢查1次，1年后每年隨訪1次；手術者生活上要求出院后腹壁的切口需保持干燥，1周內(nèi)勿沐浴，更不可盆浴，以保證縫線拆除后針眼的愈合，1個月內(nèi)禁止性生活；飲食宜清淡，選擇易消化的高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)食物，多吃蔬菜水果，以保持大便通暢，保障身體的康復。

宮腔鏡是借助先進的攝像系統(tǒng)將宮腔內(nèi)病變圖像清楚地呈現(xiàn)在監(jiān)視器上的技術，既是黏膜下子宮肌瘤的最好診斷方法，又提供了一種好的治療方法，子宮肌瘤宮腔鏡手術已經(jīng)普遍應用于臨床，其優(yōu)點頗多，但有一定的適應證及并發(fā)癥，只有把握整個手術過程中術前各個技術環(huán)節(jié)，做好術前診斷、完善術前準備工作、手術在腹部B超監(jiān)測下嚴格按技術要求操作、預防和處理術后手術并發(fā)癥，才能規(guī)避手術風險、達到滿意的手術治療效果。

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

[作者簡介] 丁成玉，本科，臨床醫(yī)學專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向為婦科疾病治療