石磊

[摘要] 目的 比較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的臨床療效和應(yīng)用效果。 方法 選取本院2010年1月~2012年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者80例，將所有患者隨機(jī)分為輸尿管鏡組和后腹腔鏡組，輸尿管組患者行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，后腹腔鏡組患者行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，并對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行比較。 結(jié)果 輸尿管鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間方面與后腹腔鏡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；后腹腔鏡組的手術(shù)成功率、一次性結(jié)石清除率明顯高于輸尿管鏡組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于輸尿管鏡組（P<0.05）。 結(jié)論 與經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)相比，后腹腔鏡輸尿管切口取石術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面不具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是其在手術(shù)成功率、一次性結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥方面具有較大優(yōu)勢(shì)，可作為臨床治療輸尿管結(jié)石的良好選擇。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；后腹腔鏡；切開(kāi)取石術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693.+4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0018-03

Clinical analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

SHI Lei

Department of Urology,People′s Hospital of Wuning County in Jiangxi Province,Wuning 332300,China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and application effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Methods 80 patients with upper ureteral calculi treated in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected and divided into the ureteroscope group and the retroperitoneal group.The ureteroscope group was treated with transurethral ureteroscopy lithotripsy,and the retroperitoneal laparoscopic group was treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.The treatment effect of two groups was compared. Results Compared with the retroperitoneal group,there was a statistical difference of the operation time,intraoperative blood loss,ambulation time after operation and length of stay of the retroperitoneal laparoscopic group (P<0.05);the success rate of operation,disposable stone clearance of the retroperitoneal laparoscopic group was higher than those in the ureteroscope group,the incidence rate of postoperative complication of the retroperitoneal laparoscopic group was evidently lower than those of the ureteroscope group (P<0.05). Conclusion Compared with transurethral ureteroscopy lithotripsy,retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has no advantage for operation time, intraoperative bleeding amount and length of stay after operation,but it has advantages for success rate of operation,disposable stone clearance and postoperative complications,which can be used as the best choice of treating ureteral calculus.

[Key words] Transurethral ureteroscopic lithotripsy;Retroperitoneal laparoscopy;Lithotomy

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RUL）是近年來(lái)臨床上常采用的治療輸尿管結(jié)石的兩種方法[1]。本研究就本院近年來(lái)采用這兩種方法治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行觀察，并探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2010年1月~2012年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者80例，其中男性58例，女性22例，年齡27~56歲，平均41.2歲，患者均表現(xiàn)為腰部絞痛，且多數(shù)患者伴有肉眼血尿和發(fā)熱等癥狀，所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲、CT和靜脈尿路造影檢查進(jìn)行明確診斷，結(jié)石直徑0.6~2.0 cm，平均1.64 cm，其中左側(cè)43例，右側(cè)37例，19例患者曾行體外沖擊波碎石無(wú)效，病程14 d~5個(gè)月。將所有患者隨機(jī)分為兩組，輸尿管鏡組和后腹腔鏡組，各40例，兩組患者在性別、年齡、病程以及結(jié)石大小和部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管鏡組儀器選用德國(guó)Wolf F8/9.8輸尿管鏡和瑞士EMSⅡ代氣壓彈道碎石機(jī)。所有患者均行URL。麻醉方式選用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管插入輸尿管鏡入膀胱。在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下將輸尿管鏡導(dǎo)入輸尿管內(nèi)，沿輸尿管內(nèi)上行至結(jié)石下方，窺見(jiàn)結(jié)石后，將氣壓彈道碎石機(jī)撞針，以連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大的碎石可用鉗夾取出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管作內(nèi)支架引流，待病情穩(wěn)定后行X線(xiàn)腹部平片檢查了解術(shù)后結(jié)石可能殘留的情況[2]。

1.2.2 后腹腔鏡組所有患者均行RUL。麻醉方式選用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，在腰部腋后線(xiàn)肋緣下行1個(gè)長(zhǎng)約2 cm的縱切口，鈍性分離肌層和腰背筋膜，并置入自制帶導(dǎo)管的乳膠手套，注水或注氣500 ml，留置5 min后放水后拔除氣囊，而后再分別在腋中線(xiàn)12肋下和腋前線(xiàn)12肋下分別置入5、10 mm的Trocar，插入腹腔鏡和操作器械，找到輸尿管和結(jié)石，用冷刀縱行切開(kāi)輸尿管，將結(jié)石完整取出。留置雙J管，用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合輸尿管切口，后腹膜腔留置創(chuàng)面引流管，術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿，待病情穩(wěn)定后復(fù)查平片拔除雙J管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率的比較

后腹腔鏡組40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；輸尿管鏡組30例患者順利完成手術(shù)，其余10例患者中5例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲而改行開(kāi)放手術(shù)，5例患者因結(jié)石上移至腎盂，術(shù)后改行體外沖擊波碎石后治愈，手術(shù)成功率為75.0%，后腹腔鏡組的手術(shù)成功率明顯高于輸尿管鏡組（P<0.05）。

2.2 兩組結(jié)石清除率的比較

術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行KUB復(fù)查，后腹腔鏡組無(wú)明顯的結(jié)石殘留，清除率為100.0%，輸尿管鏡組8例患者結(jié)石殘留，清除率為80.0%，后腹腔鏡組的結(jié)石清除率明顯高于輸尿管鏡組（P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（x±s）

與輸尿管鏡組比較，*P<0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

后腹腔鏡組術(shù)后1例患者出現(xiàn)漏尿，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%；輸尿管鏡組發(fā)生術(shù)后切口感染3例，重度血尿2例，輸尿管穿孔1例，高熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，后腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于輸尿管組（P<0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石的形成原因一般是由于腎結(jié)石在排出的過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處所導(dǎo)致，因輸尿管結(jié)石易造成輸尿管梗阻，并可引起不可逆腎損傷，因此必須采取措施及時(shí)處理[4-6]。輸尿管結(jié)石的治療原則是以最小的創(chuàng)傷清除結(jié)石，保護(hù)腎功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，體外沖擊波碎石（ESWL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、URL和RUL均是臨床上主要的手術(shù)治療方法[7-8]。

URL具有出血少、對(duì)組織損傷小、痛苦小以及患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，并已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[9-11]，但是由于輸尿管上段結(jié)石部位接近腎盂，在直視將結(jié)石擊碎的過(guò)程中，結(jié)石易通過(guò)擴(kuò)張的輸尿管移位進(jìn)腎臟，因而易造成術(shù)后的結(jié)石殘留[12]，且在手術(shù)的過(guò)程中還常因結(jié)石的下方輸尿管變長(zhǎng)、扭曲和狹窄以及結(jié)石下方伴有息肉增生等阻擋視野也會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)由于結(jié)石上方感染性尿液的吸收，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，其結(jié)石的部位越高、體積越大，重度感染并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且URL能否順利完成的關(guān)鍵取決于碎石時(shí)結(jié)石是否固定，結(jié)石一旦不固定，被推移或輸尿管扭曲成角等都會(huì)影響手術(shù)的成功率[13-14]。同時(shí)氣壓彈道腔內(nèi)碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證的選擇，大大限制了其應(yīng)用范圍。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，RUL治療輸尿管結(jié)石也得到廣泛推廣[15]。在腹腔鏡下行手術(shù)治療可使手術(shù)視野放大，術(shù)中可很好地辨認(rèn)血管、靜脈以及周邊臟器等，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。RUL作為一種微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，易被廣大患者接受。同時(shí)RUL治療輸尿管結(jié)石最大的優(yōu)勢(shì)在于其可一次性完整地取出結(jié)石，治療的周期短，極少需要輔助其他治療方案，幾乎可作為開(kāi)放手術(shù)的替代方法。臨床認(rèn)為對(duì)于因各種原因無(wú)法行ESWL、URL以及MPCNL的患者，都是RUL的絕對(duì)指征，其具有較為廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)有臨床研究發(fā)現(xiàn)RUL比URL治療輸尿管上段結(jié)石更加安全有效，且結(jié)石殘留率低，對(duì)處理復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石具有良好的臨床優(yōu)勢(shì)，因此，作者根據(jù)臨床資料和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的前提下，應(yīng)用后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有極大的優(yōu)越性，可基本取代開(kāi)放手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間方面均具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是后腹腔鏡組的手術(shù)成功率高、結(jié)石清除率高且術(shù)后并發(fā)癥少，在輸尿管結(jié)石的徹底治療方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，RUL具有高效、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上是治療輸尿管上段結(jié)石的良好選擇，可作為臨床首選。

[參考文獻(xiàn)]

[1]岑松，王安方，王為服.腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：經(jīng)腹與后腹腔途徑的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2007，1（2）：109-111.

[2]繆錦浩，馮丹，鄭軍華.經(jīng)腹腹腔鏡與后腹腔腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺腫瘤的比較[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2003， 23（4）：357-359.

[3]方友強(qiáng)，邱劍光，吳杰英，等.輸尿管鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（2）：24-27.

[4]陸佳蓀，溫機(jī)靈，溫曉飛，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對(duì)策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：116-118.

[5]胡斌，王曉平，藍(lán)志相，等.經(jīng)輸尿管鏡腎囊腫內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)與后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（12）：1233-1236.

[6]何冰.輸尿管鏡治療輸尿管狹窄手術(shù)的臨床并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（3）：48-49.

[7]Hollenbeck BK，Schuster TG，F(xiàn)aerber GJ，et al.Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim[J].Urology，2001，58（3）：351-356.

[8]鐘錫盛，方聰.輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段“石街”結(jié)石[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012，4（1）：73.

[9]劉暉.輸尿管鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（4）：217-218.

[10]Basillote JB，Lee DI，Eichel L，et al.Ureteroscopes:flexible,rigid,and semirigid[J].Urol Clin North Am，2004，31（1）：21-32.

[11]杜春彬.B超定位經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石120例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（6）：169-171.

[12]何于成，楊朝東，李兆祥，等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石失敗原因及預(yù)防和處理方法分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8（6）：40-42.

[13]Bratslavsky G，Moran ME.Current trends in ureteroscopy[J]. Urol Clin North Am，2004，31（1）：181-187.

[14]Monga M，Beeman WW.Advanced intrarenal ureteroscopic procedures[J].Urol Clin North Am，2004，31（1）：129-135.

[15]方友強(qiáng)，高新，周祥福.后腹腔鏡與經(jīng)腰背部途徑治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007， 13（3）：268-269，276.

（收稿日期：2013-10-31本文編輯：許俊琴）