陳尚瑜，楊建鋒，林秀麗，陳錦珊 (解放軍175醫(yī)院藥學科，福建 漳州 363000)

2008年3月，國家衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了“關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號)(簡稱“通知”)[1]，公布了特殊使用類抗菌藥物目錄，2009年3月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了“關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)[2]，修訂了特殊使用類抗菌藥物目錄，進一步加強對此類抗菌藥物的臨床應用管理。為了解解放軍175醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物的使用情況，提高合理用藥水平，減少細菌耐藥性，本文對我院2010年10月至2011年11月特殊使用類抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計、分析與評價。

1 資料與方法

1.1資料 采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的2010年10月至2011年11月特殊使用類抗菌藥物的用藥數(shù)據(jù),包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、銷售數(shù)量和銷售金額等以及從病案室借閱各科室的歸檔病例(每月每科3～5份)。

1.2方法 為比較不同藥物或同種藥物不同規(guī)格之間的用量，本文采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的藥物限定日劑量(defined daily dose，DDD)、限定日劑量數(shù)(DDDs)、日用藥費用(defined daily cost，DDC)、B/A值等藥物利用研究指標，對我院2010年10月至2011年11月特殊使用類抗菌藥物的應用情況進行分析。DDD值的確定按WHO 1992年出版的ATC分類索引和《新編藥物學》(第17版)推薦的用藥劑量。同一品種不同規(guī)格藥品均折算計入總量。DDDs=某藥的年總用藥量/該藥品DDDs，反應的是用藥頻度的大小。DDC=某藥的總銷售金額/該藥的DDDs。B/A=某藥品銷售金額排序(B)/該藥品DDDs排序(A)，反映銷售金額與用藥人數(shù)是否同步的指標，B/A值接近于1.0，說明同步性好，表明該藥品的費用與臨床接受程度相一致；B/A值>1.0，說明價格便宜且患者易于接受；B/A值<1.0，說明藥價偏高且患者接受程度低。

2 結(jié)果

2.1特殊使用類抗菌藥物的總體使用情況 特殊使用類抗菌藥物銷售金額占抗菌藥物總銷售金額的5.13%?！?8號文”給出的特殊使用類抗菌藥物品種有18個[2]，我院應用其中的13個品種，占特殊使用類抗菌藥物的72.22%。13個品種中注射劑是臨床使用特殊使用類抗菌藥物的主力劑型，口服劑型只有1個品種。

2.2各類特殊使用類抗菌藥物的使用情況 按藥物類別分類統(tǒng)計各類特殊使用類抗菌藥物消耗金額和DDDs，計算其在特殊使用類抗菌藥物總金額和總DDDs中所占的比例，并按消耗金額和DDDs排序，計算排序比見表1。

表1 各類特殊使用類抗菌藥物的品種數(shù)、DDDs、銷售金額(萬元)、構(gòu)成比(%)及排序比

2.3統(tǒng)計各種藥物的消耗金額并排序，根據(jù)限定日劑量和藥品用量，計算出各種藥物的用藥頻度并排序，根據(jù)二者的排序，計算排序比，根據(jù)日均費用的定義計算各種藥物的DDC見表2。

表2 各種特殊使用類抗菌藥物的DDD、用藥總量、DDDs、銷售金額及排序、排序比及DDC

3 討論

3.1抗菌藥物使用的分級管理落實不到位 《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，指出抗菌藥物的臨床應用實行分級管理，并將抗菌藥物分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”三類進行管理?！疤厥馐褂谩鳖惪咕幬锊涣挤磻黠@，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。要求在應用時應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。查閱病例發(fā)現(xiàn)我院特殊使用類抗菌藥物分級管理制度落實不夠到位，存在未根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，未經(jīng)會診用藥以及非高級職稱醫(yī)生開處方等現(xiàn)象。為實時提醒監(jiān)督和方便臨床醫(yī)師開方，抗菌藥物合理應用指導小組通過與院科兩級領(lǐng)導反饋和商榷，采取在醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”信息管理系統(tǒng)相應抗菌藥物名稱后分別標注Ⅰ(非限制使用)、Ⅱ(限制使用)、Ⅲ(特殊使用)和把每個月抽查結(jié)果在院內(nèi)通報批評的措施。這些措施在很大程度上促進抗菌藥物分級管理制度的落實，防止藥物濫用，提高抗菌藥物治療水平，保障患者用藥安全，減少細菌耐藥性。

3.2特殊使用類抗菌藥物應用分析 碳青酶烯類抗菌藥物的銷售金額居第1位，占47.63%。本類藥物因具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐酶穩(wěn)定、毒性較低等顯著特點，用于對其他藥物耐藥的G-桿菌感染、嚴重需氧菌與厭氧菌混合感染的治療以及病原菌未查明嚴重感染的經(jīng)驗治療[4]。我院目前使用的品種有注射用亞胺培南/西司他丁鈉、注射用美羅培南，DDC都過高。兩藥的B/A值均﹤1.0，說明藥價偏高且患者接受程度低，提示臨床醫(yī)生應盡可能為患者選擇最佳效價比的治療方案。多肽類及其他類抗菌藥物的銷售金額居第2位，占25.94%。多肽類抗菌藥物化學性質(zhì)穩(wěn)定，對G+菌產(chǎn)生強大殺菌作用，尤其是MRSA和MRSE，隨著去甲/萬古霉素廣泛的應用，耐萬古霉素腸球菌逐漸增多[5]。我院目前使用的品種有注射用鹽酸萬古霉素和注射用鹽酸去甲萬古霉素，萬古霉素的DDC比去甲萬古霉素高，且萬古霉素的B/A值﹤1.0，去甲萬古霉素的B/A值﹥1.0，說明去甲萬古霉素藥品價格較萬古霉素合理，患者易于接受。利奈唑胺適用于社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，特別是對多藥耐藥的肺炎鏈球菌(MDRSP)，復雜性、非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染，萬古霉素耐藥的屎腸球菌感染。其DDC過高，B/A值﹤1.0，患者接受程度低。目前，為減少細菌耐藥，利奈唑胺僅用于治療確診或高度懷疑敏感菌所致感染。抗真菌藥物的銷售金額居第3位，占17.37%。我院目前使用的品種有5個注射劑和1個口服制劑。我院特殊使用類抗菌藥物中抗真菌藥物的品種最多，可能與近年來廣譜抗細菌藥物的廣泛使用使真菌感染在住院患者中的發(fā)病率增加有關(guān)。注射用伏立康唑為三唑類抗真菌藥物通過P450同工酶系代謝，易發(fā)生藥物相互作用，影響其他藥物的代謝，同時其血藥濃度也容易受到其他藥物的影響，且B/A值﹤1.0，說明該藥的價格昂貴，應當適當加以控制。伊曲康唑膠囊和注射用兩性霉素B的B/A值都﹥1.0，DDC值﹤100，說明價格低廉的抗菌藥物倍受臨床青睞。棘白菌素類抗真菌藥物注射用醋酸卡泊芬凈、注射用米卡芬凈鈉為我院今年新引進的品種，具有抗菌譜廣、毒性低、安全性好的優(yōu)點，說明臨床迫切需要安全有效的藥物，但因價格昂貴，目前臨床用量還比較少[6]。

【參考文獻】

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 中華人民共和國藥典2010版，臨床用藥須知[S]．2010:682.

[5] 支文煜，張桂芬，魏菊紅.2007—2010年我院“特殊使用”抗菌藥物應用分析. 中國醫(yī)院用藥評價與分析[J]2011.11(7)：616-620.

[6] 汪 震，劉 東，杜 光.武漢地區(qū)三年來抗真菌藥物應用分析.中國藥師[J].2011，14(12)：1769-1771.