傅 翔，王博冉，王福利，陳盛新 (.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院藥劑科，上海 0009；.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 00048；. 第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥事管理學(xué)教研室，上海 004)

藥物是治療疾病、促進健康的重要手段。立足全面的健康理念，開展藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)，實現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的結(jié)果(包括治愈疾病；消除或減輕癥狀；阻止或延緩疾病進程；防止疾病或癥狀發(fā)生)[1]已成為所有藥師的共識。

現(xiàn)代健康理念強調(diào)的是生理因素和心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟、生活方式等社會因素對健康的全面影響。1986年，世界衛(wèi)生組織在《渥太華憲章》中提出，“健康并非生活的目的，健康是一種積極的概念，是強調(diào)社會和個人的資源，是個人能力的體現(xiàn)[2]?！蓖ㄟ^對健康進行主動地管理和干預(yù)，能有效地促進社會資源的合理分配。

健康管理就是以現(xiàn)代健康概念為核心，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，弘揚治未病思想，運用管理學(xué)理論和方法，通過對個體或群體健康狀況和影響健康的危險因素進行檢測、評估和預(yù)防干預(yù)，實現(xiàn)以促進健康為目標(biāo)的全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)過程，并利用有限的資源來達到最大的健康效果[3]。

本文通過論述藥學(xué)服務(wù)和健康管理的內(nèi)在聯(lián)系，探討在健康管理模式下，如何結(jié)合健康管理理念和措施，實踐藥學(xué)服務(wù)，滿足公眾的健康需求，提高公眾的健康水平。

1 藥學(xué)服務(wù)和健康管理倡導(dǎo)的目標(biāo)一致性

1.1 藥學(xué)服務(wù)理念的提出 藥物對人類健康的影響，不僅取決于藥物本身的作用， 還涉及到其使用的合理性。1987年，Hepler在題為“藥學(xué)正經(jīng)歷著第三次浪潮”的報告中提出，藥師應(yīng)該在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，藥師的參與可以減少整個服務(wù)費用。20世紀(jì)90 年代中期， 中國醫(yī)院藥學(xué)工作者適時地提出了全程化藥學(xué)服務(wù)的理念，提倡將藥學(xué)服務(wù)滲透在整個醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中。

1.2 健康管理理念的倡導(dǎo) 全民性的衛(wèi)生保健預(yù)期加大了公眾對健康的需求。然而，以藥物和手術(shù)為主要手段的健康模式，帶來的健康回報卻越來越小。曾有數(shù)據(jù)表明，部分人群中最不健康的1%和患慢性病的19%占用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用，而這些疾病很多是可以預(yù)防的[4]。現(xiàn)代健康管理理念和實踐始于20世紀(jì)80年代的美國[5]，倡導(dǎo)通過個體和醫(yī)生共同努力，延長健康壽命，延遲發(fā)病年齡，降低疾病風(fēng)險，將疾病預(yù)防在先，減少社會衛(wèi)生資源的消耗。

1.3 兩者的一致性 健康管理和藥學(xué)服務(wù)的提出都是在生活水平不斷提高，面對的健康威脅改變，個體對健康需求日益增加，但社會衛(wèi)生資源總體有限的背景下提出的。健康管理的目的是預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量。而藥學(xué)服務(wù)的目的同樣在于實現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的結(jié)果。兩者均順應(yīng)社會的進步，符合對健康概念的漸進性理解和保健模式的適應(yīng)性轉(zhuǎn)變，在追求衛(wèi)生資源的公平性和可及性，并在促進全社會人群的健康和生活質(zhì)量這一總體目標(biāo)上具有一致性。

2 藥學(xué)服務(wù)和健康管理實施的內(nèi)在相關(guān)性

2.1 藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容 其內(nèi)容包括：積極參與疾病的預(yù)防、檢測、治療和保??；指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護人員安全、有效、合理地使用藥物；開展面向社會的國民健康教育服務(wù)；把醫(yī)療、藥學(xué)、護理有機地結(jié)合在一起，共同承擔(dān)促進健康的工作與責(zé)任；是藥師通過與患者和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(藥物)治療計劃，執(zhí)行并監(jiān)測防止、發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題并加以解決的過程。

2.2 健康管理的過程 健康管理通過信息收集、危險因素評估和干預(yù)3個步驟的不斷循環(huán)(圖1)，定期進行跟蹤和回訪，密切關(guān)注每位客戶的干預(yù)效果和身心健康狀況，幫助患者走上健康之路。其內(nèi)容包括：了解身體狀態(tài)(疾病、臨界、亞健康、基本健康)，建立個人健康檔案，檔案動態(tài)跟蹤管理；健康狀況評估，代謝紊亂危險度評價，疾病危險性預(yù)測，健康指導(dǎo)計劃；危險因素的干預(yù)，給予及時就醫(yī)、用藥指導(dǎo)和個性化康復(fù)方案；對于處于疾病預(yù)警、疾病前期的個體進行預(yù)防和改善。

圖1 健康管理實施過程[6]

2.3 兩者的相關(guān)性 傳統(tǒng)健康模式往往強調(diào)藥品的治療屬性，忽視了其預(yù)防、診斷和調(diào)節(jié)等重要功能。在健康管理的信息收集和干預(yù)階段，無論是疾病的診斷、治療都離不開藥品。除此之外，由于藥品本身的理化性質(zhì)和使用過程中各種因素影響，藥品本身可能成為健康的危險因素，而被納入危險因素的評估?？梢姡】倒芾淼?個基本步驟與藥品及其使用都有相關(guān)性。健康管理的循環(huán)實施過程為藥學(xué)服務(wù)提供了廣闊空間，良好的藥學(xué)服務(wù)，能促進健康管理工作的開展并取得有效成效。健康管理和藥學(xué)服務(wù)不僅目標(biāo)一致，而且兩者緊密聯(lián)系，相互結(jié)合，相互促進。

3 健康管理模式下的藥學(xué)服務(wù)實踐

3.1 健康管理的發(fā)展趨勢

3.1.1 健康管理的個體化 健康管理行業(yè)在歐美逐漸成為有巨大市場潛力的新興產(chǎn)業(yè)。據(jù)統(tǒng)計，目前83%美國人享受著健康管理服務(wù)[7]，健康管理產(chǎn)業(yè)中以個體化、精確化的健康檢測評估、咨詢服務(wù)、調(diào)理康復(fù)和保障促進為主體[3]。

3.1.2 健康管理服務(wù)的全面化 健康是身體、精神和社會之完好狀態(tài)[8]，我國醫(yī)藥體制改革的最終目的就是通過人人享有基本醫(yī)療服務(wù)來促進健康水平的全面提高。健康管理是實現(xiàn)公眾健康的戰(zhàn)略選擇[3]，以維護健康為宗旨，實現(xiàn)預(yù)防為主，主動健康的目標(biāo)，建立全面、全程、連續(xù)和個性化的健康管理服務(wù)模式，是衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。

3.1.3 健康管理的信息化 健康領(lǐng)域的信息化程度日益提高，以數(shù)字健康(eHealth)、移動健康(mHealth)[9]為代表的智能健康管理，以電子檔案系統(tǒng)(electronic health record，HER)[10]為代表的全程全方位醫(yī)療信息系統(tǒng)在歐美正處在快速發(fā)展中，甚至可以結(jié)合地理信息系統(tǒng)(GIS)進行多維的數(shù)據(jù)展現(xiàn)[11]。這種智能化和信息化的趨勢不僅可以整合資源，促進共享，提高效率，還有利于加強溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 健康管理模式下藥學(xué)服務(wù)的實踐與探索 在健康管理模式下，順應(yīng)健康信息化、全面化、個體化的要求，藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容將從治療性藥物延伸到預(yù)防性藥物、醫(yī)療食物(medical food)的合理應(yīng)用；服務(wù)切入點從疾病治療階段提前到“未病”和“慢病”預(yù)防性應(yīng)用階段；服務(wù)形式將從個體用藥指導(dǎo)擴展到群體的藥物數(shù)據(jù)挖掘，藥物相關(guān)風(fēng)險因素分析等。已經(jīng)開展的一些藥學(xué)服務(wù)實踐，或許可以給我們帶來新的啟示。

3.2.1 社區(qū)健康教育的開展 為滿足來自社會公眾對健康的需求，藥師已經(jīng)開始走出醫(yī)院，在社區(qū)開展藥學(xué)宣教，普及合理用藥知識，開展慢性病、非處方藥的用藥指導(dǎo)和保健食品的合理使用等。對不同年齡層次、教育水平的人群，教育的側(cè)重點應(yīng)有所區(qū)別。例如在高校社區(qū)開展健康教育，服務(wù)的受眾以高級知識分子居多，對專業(yè)知識的要求就較高[12]。一些社區(qū)慢性病的服務(wù)實踐證明，通過持之以恒，循序漸進的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，能改善患者的用藥依從性，降低用藥風(fēng)險，起到積極有效的防治效果[13，14]。

3.2.2 特殊人群和疾病用藥的調(diào)查和干預(yù) 通過對老年慢性疾病用藥現(xiàn)狀的調(diào)查，為提高老年人群的醫(yī)療安全和合理用藥提供良好的切入點[15]。還有的研究表明，通過現(xiàn)狀調(diào)查，采用生物學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、社會學(xué)模式的綜合干預(yù)，有效地提高了樣本人群高血壓控制率和滿意度[16]。這些都是通過藥學(xué)服務(wù)促進健康管理的有益嘗試。

3.2.3 藥學(xué)服務(wù)的信息化 開展藥學(xué)服務(wù)需要解決醫(yī)療信息的共享問題，不僅需要及時獲得藥物的最新知識，還需要掌握服務(wù)對象的醫(yī)療文件和健康檔案。采取類似于藥物重整(medication reconciliation)服務(wù)模式[17]，利用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)資源，建立電子藥歷，收集患者(或者健康人群)在不同階段的用藥史、過敏史、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、合理用藥評價等信息[18]，進行個體化的回顧和預(yù)測，為藥物流行病學(xué)研究和藥學(xué)信息服務(wù)提供有利條件，提升藥學(xué)服務(wù)的智能化水平和效率。個體化的藥學(xué)服務(wù)的電子檔案信息經(jīng)過整合，納入?yún)^(qū)域化的健康管理信息系統(tǒng)。

3.2.4 健康管理專職藥師的培養(yǎng) 正如臨床藥學(xué)的發(fā)展促進了臨床藥師的教育和培養(yǎng)，健康管理的模式是否會催生有別于傳統(tǒng)醫(yī)院藥師的新的專職“健康管理藥師”？健康管理學(xué)是研究人的健康與影響健康的因素，以及健康管理相關(guān)理論、方法和技術(shù)的新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科[19]。 “健康管理藥師”不僅需要醫(yī)藥學(xué)方面的專業(yè)理論和知識教育，而且要針對健康管理的特殊要求進行信息技術(shù)、管理學(xué)的教育培訓(xùn)，重點加強風(fēng)險因素監(jiān)測與控制、干預(yù)方法與手段、健康管理服務(wù)模式等，這對于傳統(tǒng)藥學(xué)教育提出了新要求，帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。

4 結(jié)語

藥學(xué)服務(wù)和健康管理是兩種基于現(xiàn)代健康理念的概念，它們的提出體現(xiàn)了“以人為本”的指導(dǎo)思想，是社會進步的必然，也是滿足公眾健康和生活質(zhì)量的需要。健康管理為藥學(xué)服務(wù)提供了更為廣闊的發(fā)展和實踐空間，藥學(xué)服務(wù)為實現(xiàn)健康管理提供不可或缺的技術(shù)手段和途徑。如何在健康管理模式下，將藥學(xué)服務(wù)與公眾的健康和生活幸福更為緊密地聯(lián)系起來，促進健康理念的普及和健康文化的培育，值得相關(guān)人員進一步的思索和行動。

【參考文獻】

[1] 胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001：40.

[2] WHO. The ottawa charter for health promotion [EB/OL][1986-11-21] http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/.

[3] 郭 清.健康管理是實現(xiàn)公眾健康的戰(zhàn)略選擇[J].健康研究,2010,30(1)：1-4.

[4] 黃建始.美國的健康管理：源自無法遏制的醫(yī)療費用增長[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,85(16):1011-1013.

[5] 黃建始.健康管理在中國：理論與實踐[EB/OL][2009-3-9].http://blog.sciencenet.cn/blog-38982-219188.html.

[6] 知己健康網(wǎng).知己健康管理介紹[EB/OL][2008-5-19].http://www.cqchs.com/zjjkgl/ShowArticle.asp?ArticleID=2095.

[7] 王 燁.健康管理與健康產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(1)：134-137.

[8] 韓優(yōu)莉.健康概念的演變及對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟示[J].中國醫(yī)學(xué)論理學(xué),2011,24(2)：84-86.

[9] 郭 清.智能健康管理[J].健康研究,2011,31(2)：81-85.

[10] 吳思靜,郭 清 ,趙發(fā)林,等.國內(nèi)外健康信息管理現(xiàn)狀[J].健康研究,2010,30(5)：321-323.

[11] 趙 金.GIS基于EHR在公共衛(wèi)生中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2010,5(12)：94-96.

[12] 黃 芳.高校社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的進展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(3)：255-256.

[13] 鄭培利.社區(qū)健康教育與社區(qū)藥學(xué)服務(wù)同等重要[J].中國藥業(yè),2007,16(20)：19-22.

[14] 韓崇悅,楊 麗.對社區(qū)糖尿病患者開展藥學(xué)服務(wù)的研究[J].實用藥物與臨床,2011,14(1)：47-49.

[15] 馬維紅,李 琦,楊曉玲,等.桂林市漓東社區(qū)老年慢性疾病用藥調(diào)查及健康管理模式探討[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2011,11(8)：757-759.

[16] 薛 荃,劉冬梅.社區(qū)老年高血壓患者的健康管理模式和效果評價[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(5)：763-765.

[17] Medication Reconciliation.[EB/OL][2012-10]http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=1.

[18] 沈靜萍,單磊敬,羅朝利,等.電子藥歷系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(12)：1675-1676.

[19] 武留信.加快健康管理學(xué)學(xué)術(shù)理論研究與學(xué)科建設(shè)[J].中華健康管理學(xué)雜志,2007,1(1)：4-7.