陳陽，尤威，張平陽，楊松，趙艷芳，葉飛

（1.靖江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇靖江214500；2.南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210006；3.宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宜興214200；4.解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210002）

超聲引導下小劑量凝血酶治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤28例臨床觀察

陳陽1，尤威2，張平陽2，楊松3，趙艷芳4，葉飛2

（1.靖江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇靖江214500；2.南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210006；3.宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宜興214200；4.解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210002）

目的：探討經(jīng)超聲引導的小劑量凝血酶注射治療經(jīng)常規(guī)壓迫法治療無效的醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤（iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms，IFAP）的有效性和安全性。方法：28例經(jīng)股動脈介入操作后經(jīng)超聲診斷明確為IFAP，常規(guī)壓迫法治療失敗后，經(jīng)超聲引導行局部小劑量凝血酶注射治療；記錄治療前后的瘤體體積、凝血酶用量、治療效果和并發(fā)癥，并隨訪觀察住院期間以及1個月后的臨床癥狀。結(jié)果：平均凝血酶用量為（112.7± 24.6）U；注射凝血酶前后IFAP瘤體體積、患側(cè)足趾血氧飽和度差異有統(tǒng)計學意義，所有患者均無遠端栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導的小劑量凝血酶注射法治療IFAP有效、安全，是常規(guī)壓迫法治療失敗后的有效補充手段。

超聲；凝血酶；醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤

近年來，隨著經(jīng)橈動脈介入治療冠脈病變的大量開展，股動脈途徑的使用比例越來越低，但醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤（iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms，IFAP）仍然是不可忽視的嚴重并發(fā)癥之一，處理不當可導致局部皮膚軟組織大面積壞死、感染，甚至需要外科干預。我們自2006年以來，對IFPA經(jīng)常規(guī)壓迫法治療失敗者采用超聲引導的經(jīng)皮瘤腔內(nèi)注射凝血酶法處理，療效極佳，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例

28例患者選自2006年8月至2012年10月入住南京市第一醫(yī)院、靖江市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院和解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科的患者，其中男19例，女9例，平均年齡65.1±9.4（49～83）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26.4±2.1；均經(jīng)股動脈行介入診治后出現(xiàn)假性動脈瘤，其中23例發(fā)生在術(shù)后24 h剛下地活動時，5例發(fā)生在術(shù)后48～72 h下地活動時；均表現(xiàn)有股動脈穿刺部位的突發(fā)性疼痛，伴有搏動性包塊，站立位或行走時癥狀較重，平臥位休息時略緩解；體檢發(fā)現(xiàn)其中25例患者穿刺部位明顯腫脹伴有局部的皮下瘀斑，可觸及張力較高的、質(zhì)地較硬的搏動性包塊，局部壓痛明顯，聽診局部可聞及收縮期血管雜音；另3例患者穿刺部位無明顯腫脹和瘀血情況，局部壓痛明顯，聽診情況同前；如壓迫近心端的股動脈，局部血管雜音可明顯減輕或消失。

所有患者均經(jīng)超聲檢查證實，經(jīng)局部壓迫治療，仍然無法治愈或患者不能耐受壓迫甚至出現(xiàn)迷走反射等并發(fā)癥者入組本研究。排除標準：IFAP瘤體體積較大，壓迫導致肢體遠端缺血發(fā)生；骨筋膜綜合征；穿刺部位皮膚或軟組織大面積壞死；瘤體過?。w積小于4 cm3針尖定位困難）；瘤體內(nèi)已經(jīng)形成大量血栓僅殘余少許腔隙的IFAP，瘤頸過大（＞5 mm）者；不能接受操作并發(fā)癥者。

1.2 影像學檢查和介入治療方法

使用超聲心動圖機（APLIO ARTIDA SSH-880CV，日本TOSHIBA公司）進行影像學診斷。診斷標準：超聲發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)股動脈旁（一般在上方）存在瘤腔，內(nèi)有彩色多普勒血液湍流信號，并有通道與股動脈相通而又與股動脈分離，多普勒檢查可顯示瘤頸部有典型的往返式血流信號。應用7.5 MHz超聲探頭（PLT-704SBT）指引凝血酶注射液的瘤體內(nèi)注射技術(shù)，先將超聲探頭置于IFAP的垂直上方精確定位瘤體，測量瘤體的長、寬和高，計算瘤體體積，測量瘤體的上端距離皮膚的垂直距離（以此可以推斷進針的距離即可觸及IFAP）；再避開超聲定位的穿刺點，從側(cè)面再次檢測IFAP，目的是為了觀察穿刺針進入IFAP的整個過程；助手將凝血酶凍干粉（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32025081）用0.9%的生理鹽水稀釋成100 U／mL（遠低于國外500 U／mL的同類研究［1］）抽吸至5 mL注射器內(nèi)連接至三通閥的側(cè)端備用，另取1 mL皮試專用注射器（可以少許生理鹽水充填或僅為空注射器）連接至該三通閥的末端，并于頭端連接皮試注射器的針頭（圖1）。沿超聲引導的穿刺點進針至相應的距離，回抽皮試注射器，見到回血后反推注，超聲圖像可見血液的射流影，并可見針頭影以及其所在瘤體的位置，如針頭位于IFAP的底部或中部，針頭方向并未直接正對著瘤頸部，則將皮試注射器內(nèi)的血液排空后，將三通閥轉(zhuǎn)向凝血酶溶液側(cè)，抽取1 mL后再次轉(zhuǎn)動三通閥至針頭側(cè)，持續(xù)、緩慢推注凝血酶溶液（0.1 mL／s）至瘤體內(nèi)，同時密切注視超聲顯示的IFAP瘤體的變化，如見血栓逐漸形成超過瘤體體積的80%左右并伴有瘤頸部往返式血流信號的減少，則停止注射，觀察3～5 min，血栓會逐漸填充整個瘤體并阻斷進入IFAP的血流。

1.3 操作注意事項

術(shù)前標注患側(cè)足背動脈搏動點，以便操作后對照；術(shù)前患側(cè)足部監(jiān)測的血氧飽和度，與操作后的同一部位的血氧飽和度對照。操作成功后僅以消毒棉簽輕按穿刺點約30 s，待止血后以消毒敷貼覆蓋即可，無須加壓包扎，繼續(xù)臥床12 h即可下床活動。

1.4 有效性定義

介入操作后超聲檢查顯示IFAP瘤腔內(nèi)充滿血栓，多普勒顯示瘤頸部無異常血流信號，聽診局部無血管雜音或雜音顯著減弱，無并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無癥狀反復。

1.5 介入并發(fā)癥定義

介入操作后出現(xiàn)局部股動脈血栓形成，患側(cè)下肢栓塞，足背動脈血氧飽和度異常，局部感染等。

1.6 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差表示，應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，治療前后指標比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床參數(shù)

本組病例中，高血壓22例（78.6%），高脂血癥8例（28.6%），糖尿病9例（32.1%），股動脈穿刺術(shù)后使用低分子肝素22例（78.6%），BMI＞25的患者23例（82.1%）。所有患者正使用雙重抗血小板藥物（腸溶阿司匹林0.1 g，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次）；27例（96.4%）患者使用他汀類藥物治療；21例（75%）患者存在穿刺部位皮下瘀斑；局部血腫直徑＜5 mm 7例（25%），5～10 mm 13例（46.4%），＞5 mm 8例（28.6%）；12例（42.9%）患者局部有不同程度的皮膚破潰或壞死；26例患者使用了7F的血管鞘，2例使用了8F的血管鞘；20例IFAP為簡單型（僅有一個瘤體），8例為復雜型（有兩個相互連接的瘤體）。

圖1 皮試專用注射器

2.2 療效分析

所有患者瘤頸直徑（1.7±0.4）mm，凝血酶注射劑量（112.7±24.6）U，起效時間（2.4±3.3）s。術(shù)后均未有遠端血管栓塞并發(fā)癥發(fā)生。超聲結(jié)果見圖1，注射凝血酶前可見大量多普勒血流影由股動脈進入IFAP瘤體內(nèi)，瘤體內(nèi)無血栓影；注射凝血酶后可見IFAP瘤體內(nèi)形成大量血栓影，股動脈內(nèi)的多普勒血流影無法進入瘤體內(nèi)。注射凝血酶前后患趾血氧飽和度及瘤體體積變化情況見表1。

表1 注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的效果分析

3 討論

IFAP是經(jīng)股動脈介入診治后不常見但處理困難的穿刺部位嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.05%～4%，常與局部沒有充分的壓迫止血、同時穿刺同側(cè)的股動靜脈、高血壓狀態(tài)、肥胖、血液透析、股動脈重度鈣化、過低的穿刺點和透壁穿刺、使用大尺寸的鞘管和過度抗栓抗凝治療有關(guān)［2－3］。外科曾一度被認為是治療IFAP的“金標準”，但較高的手術(shù)并發(fā)癥［尤其是對于正在接受雙重抗血小板和（或）抗凝治療的患者出血發(fā)生率更高］、創(chuàng)傷較大和患者的接受程度使該方法的實施受到一定限制。IFAP局部持續(xù)壓迫方法簡便易行，但復發(fā)率高，雖然超聲引導的局部壓迫法效果更佳，但長時間的制動、局部的疼痛以及壓迫部位缺乏長久的固定性和壓迫導致的肢體遠端缺血，使得效果仍不滿意［3－4］。有報道認為超聲引導的IFAP瘤體內(nèi)凝血酶注射法療效滿意，成功率可高達90%以上，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%［5］。

圖2 IFAP注射凝血酶前后的超聲影像

本研究的入選病例中，肥胖（BMI＞25）發(fā)生的比例較高，同時術(shù)后低分子肝素的使用、介入醫(yī)生勤于橈動脈途徑而疏于股動脈徑路等有可能是導致IFAP發(fā)生的原因；常規(guī)壓迫治療IFAP易導致局部皮膚的破潰甚至壞死；同時部分患者對壓迫法的耐受不佳和潛在的迷走反射，更凸顯了常規(guī)壓迫法的弊端［6］。本研究表明使用小劑量的凝血酶可顯著縮小瘤體，可能與我們采用了持續(xù)注射法（0.1 mL／s）有關(guān)。持續(xù)注射既保證瘤體內(nèi)的血栓有足夠的時間充分形成血栓，又避免了國外采用的bolus注射法的缺點，bolus法一旦停止了注射，針頭內(nèi)很快會形成血栓，導致注射無法延續(xù)，甚至必須更換針頭重新穿刺，增加了并發(fā)癥的可能［7］。

超聲引導是關(guān)鍵步驟之一，注射前對瘤體的整體評估、注射中觀察針頭的位置和瘤體內(nèi)血栓形成的過程、多普勒血流由股動脈流進瘤體量的減少，有利于避免肢體遠端嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，這與超聲醫(yī)生的配合密不可分。我們認為超聲引導的經(jīng)皮小劑量凝血酶注射治療IFAP安全有效，是常規(guī)壓迫法的有效補充手段之一。但本研究也存在局限性：① 本研究為一小樣本的回顧性觀察研究；②本研究中對于治療的IFAP的形態(tài)學要求嚴格，要求瘤頸?。ㄒ话悖? mm）；③由于IFAP是小概率事件，而且該技術(shù)需要結(jié)合臨床介入醫(yī)生的操作水平、超聲?？漆t(yī)生的檢查技能以及IFAP形態(tài)學的適合，故在數(shù)個心臟中心行前瞻性的大樣本隨機對照研究相對困難，如需得到更多的循證醫(yī)學證據(jù)，則需要更多中心共同參與的隨機化對照研究。

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R733.21

B

1671－7783（2014）02－0163－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130280

2013－12－25 ［編輯］ 何承志