王遠(yuǎn)征

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌330000）

不同級別慢性阻塞性肺疾病患者對支氣管舒張劑的反應(yīng)

王遠(yuǎn)征

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌330000）

目的：探討不同級別的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者使用支氣管舒張劑后的反應(yīng)性差異。方法：回顧性分析220例COPD患者，按病情程度分為Ⅰ～Ⅳ級，吸入支氣管舒張劑沙丁胺醇后，分別比較肺功能流速指標(biāo)1秒最大呼氣容積（FEV1）與容量指標(biāo)用力肺活量（FVC）的改變值。結(jié)果：支氣管舒張后，COPD患者的FEV1與FVC均較試驗前有不同程度增加（P均＜0.01）。Ⅰ～Ⅳ級COPD患者在吸入β2受體激動劑后FEV1、FVC均有顯著改善。按改變值的大小分段排列，Ⅰ～Ⅱ級COPD患者ΔFEV1較Ⅲ～Ⅳ級患者改善明顯（P＜0.01）；Ⅲ～Ⅳ級COPD患者ΔFVC較Ⅰ～Ⅱ級改善明顯（P＜0.01）。結(jié)論：不同級別COPD患者在使用支氣管舒張劑后，流速與容量均得以改善。FEV1可作為Ⅰ～Ⅱ級COPD患者對支氣管舒張試驗反應(yīng)的重要指標(biāo)，F(xiàn)VC可作為Ⅲ～Ⅳ級COPD患者對支氣管舒張試驗的重要指標(biāo)。

慢性阻塞性肺疾?。恢夤苁鎻堅囼?；流速反應(yīng)；容量反應(yīng)；氣道可逆性

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見且非常嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征。COPD起病主要累及肺部，隨著病情的發(fā)展，逐漸引起肺部以外器官的損害［1］。支氣管舒張試驗對確定氣流受限有重要意義，通過測定患者吸入支氣管舒張劑前后FEV1的變化可判斷氣流阻塞的可逆性。當(dāng)吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）／用力肺活量（FVC）＜70%表明存在著不可逆性的氣流受限。目前仍以支氣管舒張試驗后FEV1／FVC＜70%作為診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，而支氣管舒張試驗后測定的FEV1占預(yù)計值的百分比（FEV1%pred）是COPD分級的指標(biāo)［2］。本研究采用回顧性分析方法探討不同級別的COPD患者在吸入支氣管舒張劑后流速和容量的改變，以比較不同嚴(yán)重程度COPD患者在支氣管舒張試驗后流速和容量反應(yīng)的差異。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1月至2013年1月期間在我院肺功能室進(jìn)行肺通氣功能測定的無呼吸衰竭及心力衰竭的穩(wěn)定期COPD患者220例，經(jīng)支氣管舒張試驗檢查，均符合中華醫(yī)學(xué)會COPD診治指南2007年修訂版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按最新GOLD氣流受限分級標(biāo)準(zhǔn)［3］：其中Ⅰ級（輕度）20例、Ⅱ級（中度）64例、Ⅲ級（重度）72例、Ⅳ級（嚴(yán)重）64例。其中，男172例，女48例；年齡54～84歲，平均（67±9.0）歲。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：無哮喘病史，進(jìn)行試驗前72 h病情無急性加重，并暫停使用沙丁胺醇、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等藥物24 h以上。

1.2 方法

1.2.1 支氣管舒張試驗 肺通氣功能測定采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的Master Screen型肺功能儀，測試過程嚴(yán)格按照ATS／ERS的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行［4］，獲取數(shù)據(jù)值包括FVC、FEV1。測試開始前讓患者適當(dāng)休息并充分領(lǐng)會配合檢測的要領(lǐng)，保證患者有良好的配合和依從性。經(jīng)儲霧罐氣霧吸入支氣管舒張劑硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（上海葛蘭史克公司，批號：BB0071 KR0347）400μg，于15 min后再次測定肺功能。用藥前后肺通氣功能均連續(xù)測定3次，每2次測定之間間隔5 min，分別取最好的一次結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。獲取上述數(shù)據(jù)后，計算FVC、FEV1改變值（改變值＝吸入后值－吸入前值）［5］。

1.2.2 COPD分級的劃分 參照GOLD標(biāo)準(zhǔn)［3］：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1／FVC＜70%；Ⅰ級：FEV1%pred≥80%；Ⅱ級：50%≤FEV1%pred＜80%；Ⅲ級：30%≤FEV1%pred＜50%；Ⅳ級：FEV1%pred＜30%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 支氣管舒張試驗前后FEV1、FVC的變化

與支氣管舒張試驗前相比，支氣管舒張試驗后FEV1和FVC均明顯增加（P均＜0.01）。FVC改變值明顯高于FEV1（t＝－7.146，P＜0.01）。見表1。

表1 COPD患者支氣管舒張試驗前后FEV1與FVC的變化xˉ＋s

2.2 不同級別COPD患者ΔFEV1與ΔFVC的比較

隨COPD嚴(yán)重程度增加，ΔFEV1逐漸減少，ΔFVC逐漸增加。Ⅱ級組ΔFEV1與ΔFVC與Ⅰ級組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；Ⅳ級組ΔFEV1與ΔFVC與Ⅲ級組比較，無明顯變化（P均＞0.05）；與Ⅰ級、Ⅱ級組相比，Ⅲ級與Ⅳ級組ΔFEV1明顯降低（P均＜0.01），ΔFVC明顯增加（P均＜0.01）。同級別中ΔFEV1與ΔFVC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病［6］。其病理生理特征是氣流受限不完全可逆（包含可逆和不可逆兩部分），患者早期階段氣流阻塞具有可逆性，隨著病程進(jìn)展，氣道可逆性逐漸減少?？赡娌糠譃槠交∈湛s痙攣，吸入足量的支氣管舒張劑可以逆轉(zhuǎn)［7］。不可逆部分主要是小呼吸道重塑和肺泡破壞，致肺彈性回縮力下降，吸入支氣管舒張劑無法逆轉(zhuǎn)，即COPD氣流受限的主要原因［8］。COPD患者的病程是由早期的氣道痙攣逐漸發(fā)展成以慢性細(xì)支氣管炎灶為中心的肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化的氣道重塑［9］，最終形成不完全可逆的氣道阻塞。

表2 不同級別的COPD患者支氣管舒張試驗前后各項肺功能指標(biāo)變化xˉ＋s

FEV1是反應(yīng)氣流受限的敏感指標(biāo)，吸入支氣管舒張劑后FEV1%pred是COPD分級的依據(jù)［2］，F(xiàn)VC則反映肺容量的變化。哮喘患者吸入支氣管舒張劑后可引起FEV1、FVC和深吸氣量增加，但FEV1增加更加明顯，提示哮喘患者以氣道可逆性阻塞為主［10］。本研究中COPD患者吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1與FVC均有改善。但FEV1的改善值明顯小于FVC，F(xiàn)EV1／FVC的比值仍小于0.7，進(jìn)一步說明COPD存在不完全可逆性的氣流受限。

隨著COPD時間的延長，病變加重，長期氣道炎癥導(dǎo)致管壁重塑，肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，氣流阻塞可逆性成分逐漸減少，不可逆成分逐漸增多［8］。本研究中COPD患者使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加值逐漸降低，說明程度嚴(yán)重的COPD患者氣道可逆性減少。而容量指標(biāo)FVC改變值逐漸增加，容量改變明顯高于流量改變。COPD患者在吸入支氣管舒張劑后，在肺總量不變的情況下，F(xiàn)VC增加意味著殘氣量的減少，患者肺過度充氣得到改善，呼吸肌的通氣效能得以提高，同時減少了膈肌呼吸做功的消耗。這就解釋了為什么COPD患者隨病情加重，雖然氣道可逆性成分逐漸減少，但使用支氣管舒張劑后胸悶、氣促、呼吸困難等自覺癥狀明顯改善［11］。因此，規(guī)則吸入一種或兩種長效支氣管舒張劑是COPD患者必要的治療手段。

COPD主要包括氣流受限，肺容積增大和換氣功能減退，氣流受限是核心［12］。Girard等［13］發(fā)現(xiàn)，COPD患者使用支氣管舒張劑后的反應(yīng)可以呈流速和容量分離的現(xiàn)象。COPD氣流受限可逆原因包括：①支氣管壁及管腔內(nèi)炎癥細(xì)胞、黏液和血漿滲出物的聚積，同時炎癥促進(jìn)外周和中央氣道平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道阻力增加；② 動態(tài)的過度充氣［14－15］。相關(guān)研究表明，在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1、深吸氣量均有顯著增加，肺總量無顯著改變［16］。本研究結(jié)果顯示，同級別中FEV1和FVC對支氣管舒張劑做出的反應(yīng)即ΔFEV1與ΔFVC差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示COPD患者對支氣管舒張劑的流速與容量反應(yīng)并不一致，氣道的可逆性成分在輕、中度患者中占有一定比例，吸入支氣管舒張劑后FEV1改善明顯。重度、嚴(yán)重COPD患者有嚴(yán)重的肺實質(zhì)破壞，形成肺氣腫，導(dǎo)致肺彈性回縮力顯著下降，同時還有嚴(yán)重的小氣道重塑和阻塞，氣道不可逆成分比例較大。在肺總量不變的情況下，肺活量增加意味著殘氣量和功能殘氣量減少，深吸氣量明顯增加。吸入支氣管舒張劑后，在肺總量不變的情況下，患者的呼氣末肺容積減少，肺部過度充氣得到改善，患者在低肺容量位呼吸，吸氣儲備增加，用力肺活量明顯增加。此外，COPD的程度越嚴(yán)重，患者的氣道功能可逆性越小，相對而言，用力肺活量的改善則越明顯。對于COPD患者，由于呼氣阻力增加和呼氣流速受限，呼氣時間縮短，肺內(nèi)氣體排空的速率減弱，存在動態(tài)肺過度充氣及內(nèi)源性呼氣末正壓，在吸氣流量產(chǎn)生前增加了吸氣肌額外的負(fù)荷與做功［17］。這也解釋了吸入支氣管舒張劑后患者用力呼氣時間可明顯延長。

綜上所述，吸入支氣管舒張劑后，流速反應(yīng)與容積反應(yīng)的不同現(xiàn)象提示Ⅰ、Ⅱ級COPD患者FEV1的改變值大于FVC的改變值，F(xiàn)EV1可以作為此兩級別的COPD患者對支氣管舒張試驗反應(yīng)的重要指標(biāo)；Ⅲ、Ⅳ級患者FVC的改變值大于FEV1的改變值，F(xiàn)VC可作為此兩級別COPD患者對支氣管舒張試驗反應(yīng)的重要指標(biāo)。

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Response to bronchodilator in patients w ith different severity chronic obstructive pulmonary disease

WANG Yuan-zheng
（Department of Respiratory Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang Jiangxi330000，China）

Objective：To evaluate the differences of flow and volume responses in patientswith mild to severe chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in bronchodilatation test.M ethods：The different changes of forced expiratory volume in one second（FEV1）and forced vital capacity（FVC）in 220 patients over sixty-year-old with mild to very severe COPD（GOLD stageⅠ-Ⅳ）were analyzed retrospectively after inhaling salbutamol.Results：After inhalingβ2agonist，F(xiàn)EV1and FVC of the patientswith COPD at stageⅠ-Ⅳincreased remarkably，therewere significant differences in the changes of FEV1and FVC between patients with COPD compared with before treatment（P＜0.01）.ΔFEV1at stageⅠ-Ⅱpatientswith COPD increased more obviously than stageⅢ-Ⅳpatientswith COPD（P＜0.01）；on the contrary，ΔFVC at stageⅢ－Ⅳpatients with COPD improved more markedly than stageⅠ-Ⅱpatients with COPD（P＜0.01）.Conclusion：There were differences between post-bronchodilator flow and volume responses in patientswith COPD at different stage.The reversibility of stageⅠ-Ⅱpatients with COPD could be evaluated by FEV1，while stageⅢ-Ⅳpatientswith COPD could be evaluated by FVC.

chronic obstructive pulmonary disease；bronchodilation test；flow response；volume response；airway reversibility

R563

A

1671－7783（2014）02－0156－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y130217

王遠(yuǎn)征（1970—），女，湖南醴陵人，主管技師，主要從事肺功能檢查等研究。

2013－09－29 ［編輯］劉星星