王詩(shī)景

工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工傷保險(xiǎn)的覆蓋面也在逐漸擴(kuò)大，但工傷醫(yī)療費(fèi)用卻呈現(xiàn)出逐年上漲的不良趨勢(shì)。在工傷賠付過(guò)程中，特別是由工傷墊付制度而引發(fā)的“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象日益普遍，不僅威脅到工傷保險(xiǎn)基金安全，也將損害其他工傷員工的利益，因此必須對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”予以嚴(yán)控。如何保障工傷員工得到及時(shí)、合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，控制工傷醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保證工傷保險(xiǎn)基金安全，使其得到公平、合理的使用，是工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)面臨的重要課題。

“過(guò)度治療”日漸普遍

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。而在實(shí)際治療中，一些與工傷疾病相關(guān)的、但屬于過(guò)度治療的費(fèi)用，卻仍然能從工傷基金中列支。這種“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象，導(dǎo)致了近年來(lái)工傷賠付費(fèi)用的畸形增長(zhǎng)，也造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，從而影響工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成本控制，嚴(yán)重干擾了工傷保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

以沈陽(yáng)市為例，從2007年開(kāi)始實(shí)行工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制度以來(lái)，藥物濫用、過(guò)度檢查、長(zhǎng)期住院等現(xiàn)象便時(shí)有發(fā)生，而且各級(jí)醫(yī)院住院人均費(fèi)用，普遍高于定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)。其中，藥費(fèi)占比最大，其次是檢查費(fèi)和治療費(fèi)，而床位費(fèi)和其他費(fèi)用則相對(duì)較少。各項(xiàng)費(fèi)用中，藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)的平均值和構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)。盡管床位費(fèi)和其他費(fèi)用也在逐年增加，但由于藥費(fèi)和檢查費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，使其占比一直難以提高。

“過(guò)度治療”非一日之寒

●患者貪圖小便宜

一是工傷職工的主觀上存在過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)傾向。工傷患者就診時(shí)知道自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)，而是由工傷保險(xiǎn)基金支付，于是醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門(mén)診改為住院、掛床治療等現(xiàn)象。即使一些患者并不需要治療，也會(huì)去醫(yī)院開(kāi)些藥物，讓家人或者朋友“搭便車”。在對(duì)查閱日常處方的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，一些全家都可以使用的外用貼膏類藥物、鈣片等處方量都開(kāi)到最大量，部分患者會(huì)“充分利用”這次工傷機(jī)會(huì)為自己謀取更多醫(yī)療福利。

二是部分工傷患者缺乏醫(yī)療常識(shí)，認(rèn)為所有病癥都是由工傷引起的。隨著工傷患者呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，一些老年人會(huì)有一些心血管疾病或腿腳不靈便，其會(huì)誤認(rèn)為是由工傷引起的。于是他們自行查閱大量用藥信息，誤認(rèn)為中藥副作用小可以長(zhǎng)期服用，進(jìn)而長(zhǎng)期占有公共醫(yī)療資源。

●醫(yī)療機(jī)構(gòu)心有余力不足

一是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，特別對(duì)于享受工傷醫(yī)療待遇的患者，大部分醫(yī)院為統(tǒng)一管理，只為其配備1至2名專職醫(yī)生，而新發(fā)工傷及累計(jì)老工傷患

者逐年增加，每位醫(yī)生每天接待患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其負(fù)荷量，為避免醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加劇，避免鬧事、投訴，很多醫(yī)生選擇順應(yīng)患者要求，患者來(lái)了不詢問(wèn)病情就按以前處方開(kāi)藥，患者自己要什么藥就開(kāi)什么藥。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益主要依靠大量售藥和醫(yī)療服務(wù)，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在。部分醫(yī)院不僅不能很好地控制過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，反而受到利益趨使千方百計(jì)地增加工傷職工治療費(fèi)用。一方面醫(yī)生為了自身的方便和利益，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)藥、進(jìn)口藥等藥價(jià)比更高的藥物；另一方面，在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，于是主動(dòng)為工傷職工提供“過(guò)度治療”。

三是一些行業(yè)企業(yè)有自己下屬的職工醫(yī)院，醫(yī)院補(bǔ)償不足，負(fù)擔(dān)過(guò)重，主要依靠工傷醫(yī)療獲取醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，這導(dǎo)致大部分職工醫(yī)院主觀上縱容過(guò)度醫(yī)療，小病大治，給工傷保險(xiǎn)基金的使用安全帶來(lái)沖擊。

●監(jiān)管方體系缺失難掌控

一是法規(guī)滯后。主要表現(xiàn)在法規(guī)條文的滯后。隨著工傷患者的不斷增多，醫(yī)療政策的逐步改革，出現(xiàn)一系列新矛盾、新問(wèn)題。但是現(xiàn)有法規(guī)尚不能明確劃分責(zé)任主體，沒(méi)有明確的界定和約束，也不能對(duì)過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取有效懲處。此外，法規(guī)出臺(tái)后宣傳力度不夠，造成政策誤讀。例如，《沈陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于工傷職工醫(yī)療及工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》中規(guī)定，門(mén)診治療的工傷患者結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每月1000元，并要求工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情統(tǒng)籌使用，但多數(shù)工傷患者卻誤解為即使病情本身不需用藥，每月也可以免費(fèi)領(lǐng)取價(jià)值1000元的藥品。

二是監(jiān)管不利。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議認(rèn)真履約，并有權(quán)拒付工傷職工非工傷疾病的醫(yī)療費(fèi)用，可惜這些均為事后監(jiān)管措施。在查閱有關(guān)違規(guī)治療費(fèi)用時(shí)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不予配合，設(shè)置種種障礙，或以種種理由予以辯解，甚至讓工傷患者本人到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)質(zhì)問(wèn)。而對(duì)于日益增多的過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)辦工作十分繁重，要嚴(yán)格監(jiān)督往往有心無(wú)力。

此外，專業(yè)醫(yī)療人員短缺也造成臨床監(jiān)管的缺位。沈陽(yáng)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員8人，藥學(xué)專業(yè)人員只有2人，由于缺乏專業(yè)醫(yī)療人員，現(xiàn)有的醫(yī)療隊(duì)伍只是通過(guò)看病歷、看處方來(lái)裁定治療過(guò)程，不能親自接觸患者查看患者的實(shí)際臨床狀況，由于疾病的復(fù)雜與多樣，缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督就無(wú)法起到明顯作用。另外，為保持社會(huì)穩(wěn)定，一部分特殊工傷上訪人員往往能得到額外的安撫，因而形成了“愛(ài)哭的孩子有奶吃”的惡性循環(huán)。

三是企業(yè)失位。自沈陽(yáng)市實(shí)行醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用后，在門(mén)診治療的工傷患者，直接與醫(yī)院溝通，在一定程度上脫離了企業(yè)的監(jiān)管。特別是新納入的老工傷人員，很多破產(chǎn)企業(yè)一次性繳納費(fèi)用之后，基本不再詢問(wèn)其治療情況，不能很好地制約、規(guī)范其醫(yī)療行為。

解決“過(guò)度醫(yī)療”的幾點(diǎn)建議

對(duì)過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，一些工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取對(duì)照病歷、檢查處方措施，雖能在一定程度上抑制過(guò)度醫(yī)療的上升勢(shì)頭，但仍無(wú)法徹底根除這一頑疾。為此，筆者建議如下：

●宣傳法律法規(guī)，提高法律意識(shí)

完善相關(guān)法律法規(guī)，確保要與社會(huì)發(fā)展同步。職能部門(mén)要根據(jù)工傷醫(yī)療中出現(xiàn)的新情況、新矛盾，及時(shí)、有針對(duì)性地出臺(tái)、完善相應(yīng)的政策條文，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在解決這些問(wèn)題時(shí)有法可依，有章可循。

加強(qiáng)對(duì)用人單位和參保人員的法制教育。《工傷保險(xiǎn)條例》既保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臋?quán)利，分散用人單位的工傷賠付風(fēng)險(xiǎn)，又規(guī)定了用人單位和工傷職工必須遵守規(guī)定義務(wù)，特別在工傷治療中的基本誠(chéng)信是必

須遵守和履行的義務(wù)。

●強(qiáng)化監(jiān)督檢查，加大處罰力度

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需成立工傷醫(yī)療專家組，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)因傷施治、合理用藥，同時(shí)嚴(yán)把工傷復(fù)發(fā)住院審批關(guān)，確保工傷保險(xiǎn)基金安全。

堅(jiān)持監(jiān)管常態(tài)化。目前，工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是每年定期派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，不少醫(yī)院為檢查提前做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致實(shí)際檢查過(guò)程中一些問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要增加不定期巡查，對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)名制執(zhí)行情況、診療行為是否規(guī)范、抗生素使用是否合理等行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

加強(qiáng)行政監(jiān)督力度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷職工使用大額過(guò)度治療費(fèi)用，視為騙取工傷保險(xiǎn)待遇，由勞動(dòng)保障行政機(jī)關(guān)責(zé)令退還。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。

完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。對(duì)違規(guī)行為的處理納入全年工作考核，逐步將督促整改變?yōu)榧m錯(cuò)處罰，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多或情節(jié)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要有相應(yīng)的處理措施。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向社會(huì)公布舉報(bào)電話，杜絕倒賣(mài)藥品等行為。

●加強(qiáng)醫(yī)療改革頂層設(shè)計(jì)

近年來(lái)，在全國(guó)基本醫(yī)療費(fèi)用普遍快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)下，職工工傷醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高。如何優(yōu)化醫(yī)院資源配置，做到“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”等問(wèn)題，以及改變現(xiàn)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，對(duì)解決工傷醫(yī)療中過(guò)度治療問(wèn)題有著深遠(yuǎn)的影響。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)章制度、管理措施，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，嚴(yán)把工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，重點(diǎn)抓好抗生素應(yīng)用管理、出入院標(biāo)準(zhǔn)審查及康復(fù)價(jià)值評(píng)定，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，定期開(kāi)展內(nèi)部核查，掌握病床周轉(zhuǎn)率及處方開(kāi)具情況。對(duì)于故意開(kāi)大處方、做不必要檢查、謀求個(gè)人利益的醫(yī)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對(duì)于醫(yī)生為控制藥費(fèi)與治療費(fèi)比率隨意開(kāi)處理療項(xiàng)目的情況，也應(yīng)引起醫(yī)療部門(mén)的反思。

●樹(shù)立正確的服務(wù)觀念

作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，要切實(shí)為工傷患者服務(wù)，加強(qiáng)民意溝通，站在患者的角度，耐心、細(xì)心、真誠(chéng)地為他們解決實(shí)際問(wèn)題，讓他們接受良好的治療，幫助其康復(fù)。對(duì)于一些不合規(guī)的治療要求，要從醫(yī)療專業(yè)、工傷政策等多角度認(rèn)真予以解答，防止矛盾激化。

●細(xì)化管理模式

在經(jīng)辦過(guò)程中，逐步做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，通過(guò)宏觀數(shù)據(jù)查找問(wèn)題。此外，工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)不同醫(yī)院了解其主要工傷醫(yī)療流程，根據(jù)每家醫(yī)院不同情況，查、堵漏洞。

●創(chuàng)新制度設(shè)計(jì)

可參照醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理模式，按照工傷職工的傷殘鑒定等級(jí)按月支付工傷醫(yī)療費(fèi)用，存入個(gè)人醫(yī)療賬戶（可借用個(gè)人醫(yī)?？ɑ蜷_(kāi)辦個(gè)人銀行卡），工傷職工就醫(yī)時(shí)，先行由個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算，不足部分由工傷保險(xiǎn)基金支付，卡內(nèi)費(fèi)用結(jié)余歸己。這樣既能增強(qiáng)工傷患者醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，提高責(zé)任感，使其原來(lái)“看病不花自己的錢(qián)”的不良觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)槔硇缘尼t(yī)療消費(fèi)行為。這種具有激勵(lì)和制約作用的個(gè)人賬戶模式，既符合我國(guó)國(guó)情，又較易為廣大人民群眾所接受。 責(zé)編/寇斌