柳成良，溫德惠，王義成，劉偉亮，李小娟，馬力豐

1.河北北方學(xué)院 研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口075000

小兒房間隔缺損自然閉合的超聲隨訪研究

柳成良1，溫德惠2，王義成2，劉偉亮2，李小娟2，馬力豐2

1.河北北方學(xué)院 研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口075000

目的超聲隨訪觀察足月新生兒房間隔缺損1歲內(nèi)的自然閉合情況。方法定期對103例房間隔缺損患者行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察患兒缺損口的大小和自然閉合情況。結(jié)果103例房間隔缺損患兒均為繼發(fā)孔型，經(jīng)1年隨訪自然閉合56例。ASD直徑3～5 mm者閉合38例，ASD直徑5～8 mm者閉合15例，ASD直徑8～10 mm者閉合3例。結(jié)論超聲隨訪對于新生兒房間隔缺損自然閉合情況的檢查具有重要意義。

超聲心動(dòng)圖；房間隔缺損；自然閉合；隨訪研究

房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）是由于胚胎時(shí)期構(gòu)成左右心房間隔的有關(guān)組織發(fā)育不全（如原發(fā)房間隔停止生長和繼發(fā)房間隔發(fā)育障礙）形成遺留缺損，從而造成的血流相通的先天性畸形。某些小的 ASD 有自然閉合的可能，這方面的報(bào)道較少，并且不同學(xué)者對 ASD 閉合年齡的觀點(diǎn)也不完全一致。本文以足月新生兒為研究對象，分析直徑在 3～10 mm 之間的 ASD 在 1 歲內(nèi)的自然閉合情況，為臨床醫(yī)生分析病情和制定治療方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取 2011 年 5 月 ～2013 年 6 月在我院超聲科經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診的 103 例 ASD 患兒，年齡最小為出生后20 min，最大為 27 d，其中男 46 例，女 57 例。入選標(biāo)準(zhǔn) ：足月新生兒，出生后1個(gè)月之內(nèi)，無其他器官及心臟其他部位異常，ASD 直徑在 3～10 mm 之間，隨訪過程中未進(jìn)行手術(shù)及死亡者。

1.2 儀器設(shè)備

采用 PHILIPS iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，配備新生兒心臟檢查專用高頻探頭，探頭頻率 4～12 MHz。

1.3 方法

檢查醫(yī)生為一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師，待受檢患兒熟睡后再進(jìn)行檢查。檢查時(shí)充分暴露心前區(qū)，檢查切面包括左室長軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、劍下四腔心切面、劍下雙房切面等，觀察心臟有無發(fā)育異常。對于房間隔連續(xù)中斷的患兒，尤其要注意劍下四腔心切面、劍下雙房切面，觀察房間隔回聲中斷部位、大小、數(shù)目和斷端情況；彩色多普勒血流顯示房水平分流情況，觀察是否有穿隔血流；脈沖多普勒測定房水平分流速度。并對診斷為 ASD 的患兒進(jìn)行心臟聽診和胸部X線平片檢查。

1.4 隨訪

對于初次經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診的 ASD 患兒，囑其父母分別在 3、6、9、12 個(gè)月時(shí)復(fù)查，觀察內(nèi)容同前，重點(diǎn)對比前后 ASD 直徑的變化 ；隨訪過程中 ASD 閉合的可以停止復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次診斷結(jié)果

經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診的 103 例直徑在 3～10 mm 之間的 ASD均為繼發(fā)孔型，將其分為 A、B、C 三組，其中 A 組 53 例，ASD 直徑 3～5 mm ；B 組 32 例，ASD 直徑 5～8 mm ；C 組 18 例，ASD 直徑 8～10 mm。二維超聲顯示房間隔連續(xù)中斷，缺損較大者右心增大；彩色多普勒顯示房水平分流情況，其中左向右分流者 81 例，右向左分流者 14 例，雙向分流者 8 例。圖1 為一出生 24 d 新生兒的房間隔缺損聲像圖，劍下四腔心切面示 ASD 大小為 4 mm。較小的 ASD 經(jīng)聽診，雜音不明顯或有較微弱的雜音，X線平片心影無明顯變化 ；較大的ASD經(jīng)聽診，在胸骨旁第二肋間聞及噴射性收縮期雜音，X線平片可見心影增大，心胸比大于 0.5。

2.2 隨訪閉合情況

103 例足月新生兒繼發(fā)孔型 ASD 經(jīng)過 1 年的隨訪，自然閉合 56 例，閉合率 54.4%；未閉合 47 例（縮小 32 例，擴(kuò)大 15 例）。其中 A 組 53 例，自然閉合 38 例，閉合率71.7%，未閉合 15 例（均縮?。?；B 組 32 例，自然閉合15 例，閉合率 46.9%，未閉合 17 例（縮小 13 例，擴(kuò)大 4 例）；C 組 18 例，自然閉合 3 例，閉合率 16.7%，未閉合 15例（縮小 4 例，擴(kuò)大 11 例）。3 組的具體閉合情況見表 1。二維超聲顯示閉合者房間隔連續(xù)完整，彩色多普勒可觀察到房水平分流消失，聽診心音正常，X線平片心影正常，心胸比小于 0.5。圖 2 為 ASD 患兒在 9 個(gè)月隨訪時(shí)，心尖四腔心及劍下四腔心切面均顯示 ASD 已閉合的正常聲像圖。二維超聲顯示房間隔擴(kuò)大者房間隔缺損直徑繼續(xù)擴(kuò)大，彩色多普勒可觀察到房水平分流束較原來更粗，聽診收縮期雜音依然存在甚至亢進(jìn)，X線平片心影仍增大，心胸比仍大于 0.5。3 組的閉合情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），并且 3 組之間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 103例ASD的隨訪結(jié)果

圖1 ASD聲像圖。出生24 d新生兒，劍下四腔心切面示大小為4 mm的ASD。

圖2 ASD閉合聲像圖。此患兒在9個(gè)月隨訪時(shí)，心尖四腔心及劍下四腔心切面均顯示ASD已自然閉合。

3 討論

ASD 是最常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的 10%～15%，女性多于男性[1]。據(jù) Ozcelik 等[2]報(bào)道，新生兒 ASD 的總患病率約 7.8‰；Garne[3]研究報(bào)道，ASD 在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率約為 2.7‰。依據(jù)缺損部位不同，可將 ASD 分為以下 5 種類型：原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型、靜脈竇型、冠狀竇型、混合型，其中最常見的類型為繼發(fā)孔 型， 約 占 ASD 的 85%[4]。 本 研 究 中 的 103 例 ASD 患 兒均為繼發(fā)孔型。多數(shù)患兒嬰兒期無明顯癥狀、體征，部分患兒表現(xiàn)為哭鬧后口唇發(fā)紫、聽診時(shí)聞及心臟雜音等，如果長期不閉合，最終可導(dǎo)致右向左分流甚至雙向分流，發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。此類患兒生長發(fā)育多落后于同齡者，更容易患呼吸道感染以及肺炎等疾病。

小 的 ASD 有 時(shí) 與 心 臟 卵 圓 孔 未 閉（Patent Foramen Ovale，PFO）不易鑒別[5]。PFO 在二維切面上顯示房間隔回聲斜形分離，斷端像一個(gè)活瓣，可見其隨心動(dòng)周期的啟閉活動(dòng) ；其在彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）中顯示分流束與房間隔夾角常＜ 90°。而 ASD 在二維切面上可明確顯示房間隔連續(xù)中斷，而不是回聲斜形分離，也不會(huì)出現(xiàn)隨心動(dòng)周期的啟閉活動(dòng) ；其在 CDFI中顯示分流束常與房間隔垂直[6-7]。在檢查過程中，需更加注意劍下四腔心和劍下雙房切面，因?yàn)榇藭r(shí)聲束與房間隔近乎垂直，房間隔顯示較為完整，不宜產(chǎn)生胸骨旁四腔切面時(shí)的回聲中斷假象[8]。本研究對 ASD 診斷的主要依據(jù)是缺損口斷端回聲以及血流情況。

ASD 可單獨(dú)存在，也可與其他先天性心臟畸形共存。它對心臟的影響會(huì)隨著患兒年齡的增長而日趨明顯[9]。ASD具有自然閉合的可能，不同學(xué)者對 ASD 閉合年齡的觀點(diǎn)不完 全 一 致。Riggs[10]研 究 發(fā) 現(xiàn) 足 月 新 生 兒 比 早 產(chǎn) 兒 ASD閉合的時(shí)間早 ：足月新生兒 ASD 閉合時(shí)間的中位數(shù)是119 d，而早產(chǎn)兒閉合時(shí)間的中位數(shù)是 752 d。鐘文津等[11]對 89 例 ASD 患兒的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤ 3 mm 的 ASD全部在 1歲內(nèi)自然閉合，所有自然閉合的 ASD 均為中央型；而 Lammers 等[12]研究發(fā)現(xiàn) II 型 ASD 的自然閉合主要發(fā)生在出生后第 4～5 年。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 ASD 自然閉合與房間隔組織增長、血栓黏附以及纖維組織增生有關(guān)[13]。鑒于有學(xué)者提出早產(chǎn)兒與足月新生兒之間存在閉合時(shí)間的差異，本研究僅以足月兒為研究對象，排除了早產(chǎn)兒這一影響因素，從而能更好地說明問題。本研究中，直徑 3～5 mm 的 ASD 多數(shù)在 1 歲內(nèi)自然閉合，還有一部分較原來縮小，未見擴(kuò)大病例。其原因可能是這一時(shí)期心臟本身生長較快，超過了缺損口自身的增長速度；另一方面，缺損口較小，受血流沖擊的影響也較小，有利于缺損口自身的閉合。而直徑 5～10 mm 的ASD 部分已自然閉合，部分較原來縮小，還有一小部分較原來擴(kuò)大 ；此組中，小缺損的 ASD 趨向于閉合，大缺損的ASD 趨向于擴(kuò)大，其原因可能是大缺損口自身的增長速度超過了心臟本身的增長速度，導(dǎo)致缺損口擴(kuò)大。直徑縮小的 ASD 說明隨著時(shí)間的推移，其有閉合的可能，可延長隨訪時(shí)間繼續(xù)觀察。

本研究使用 PHILIPS iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀的小兒心臟專用高頻探頭，完全適應(yīng)小兒的身體特征，具有小巧、成像清晰的特點(diǎn)，在血流、功能和定量方面都具有成人探頭不可替代的優(yōu)勢，可提高診斷的準(zhǔn)確性，也為新生兒復(fù)雜性先天性心臟病的篩查與診斷提供了可能。

本文通過監(jiān)測1歲內(nèi)小兒房間隔缺損的變化，說明了小的房間隔缺損的自然閉合率高，而部分無法閉合的缺損需要治療，可為臨床上解釋病情和制定治療方案提供依據(jù)，具有重要的臨床意義。

[1] 王新房．超聲心動(dòng)圖學(xué)[M]．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:672．

[2] Ozcelik N,Atalay S,Tutar E,et a1．The prevalence of interatrial septal openings in newborns and predictive factors for spontaneous closure[J]．Int J Cardiol,2006,108(2):207-211．

[3] Garne E．Atrial and ventricular septal defects-epidemiology and spontaneous closure[J]．J Maternal Fetal and Neonatal Med,2006,19(5):271-276．

[4] Quaresma A,Providencia R,Quintal N,et al．The importance of echocardiography in the diagnosis and treatment of ostium secundum-type atrial septal defect[J]．Rev Port Cardiol,2010, 29(9):1397-1404．

[5] 王敏紅,尹巧綿,孫麗艷．超聲篩查胎兒及新生兒先天性心臟病的隨訪結(jié)果[J]．中國臨床醫(yī)生,2011,39(10):42-44．

[6] 周慧杰,楊素國,吳圓圓．新生兒小繼發(fā)孔型房間隔缺損自然閉合的超聲隨訪研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2009, 7(4):295-296．

[7] 鄭浩,馮光,王力,等．彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病診斷中的價(jià)值分析[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(8):160-161．

[8] 徐紅,楊慶艷,胡春梅．心房間隔缺損的多普勒超聲診斷[J]．中外健康文摘,2011,8(1):256．

[9] Hlavacek A,Crawford F,Chessa K,et al．Real-time three dimensional echocardiography is useful in the evaluation of patients with atrioventricular septal defects[J]．Echocardiography, 2006,23(3):225-231．

[10] Riggs T,Sharp S,Batton D,et al．Spontaneous closure of atrial septal defects in premature vs full-term neonates[J]．Pediatric Cardiology,2000,21(2):129-134．

[11] 鐘文津,楊炳昂,景香香,等．超聲隨訪小兒房間隔缺損及室間隔缺損的自然閉合[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(11):996-998．

[12] Lammers A,Hager A,Eichen A,et al．Need for closure of secundum atrtal septal defect in infancy[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(6):1353-1357．

[13] Radzik D,Davignon A,Nicolass F,et al．Predictive factors for spontancous closure of atrial septal defects diagnosed in the first 3 months of life[J]．J Am Coll Cardiol,1993,22(3):851-853．

Follow-Up Research on Spontaneous Closure of Atrial Septal Defects in Newborns with Echocadiography

LIU Cheng-liang1, WEN De-hui2, WANG Yi-cheng2, LIU Wei-liang2, LI Xiao-juan2, MA Li-feng2
1.Department of Graduate, Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China; 2.Department of Ultrasound, The First Aff i liated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

ObjectiveTo observe whether atrial septal defects (ASD) in full-term newborns would spontaneously closed in one year through the follow-up with echocardiography.Methods103 full-term newborns with ASP were regularly examined with echocardiography to observe the sizes and closure situations of the defects.ResultsAll ASD were secundum type and 56 cases of ASD were determined to be spontaneously closed with echocardiography after one year follow-up. Among the 56 cases of spontaneous closure, there were 38 cases with the diameter of ASD range from 3 mm to 5 mm, 15 cases with the diameter of ASD range from 5 mm to 8 mm and 3 cases with the diameter of ASD range from 5 mm to 8 mm. There were signif i cant differences on the number of spontaneous closure of the three groups.ConclusionFollow-up examination with echocardiography was important for the detection of spontaneous closure in newborns with ASP.

echocardiography; atrial septal defect; spontaneous closure; follow-up research

R445.1；R725.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.08.063

1674-1633(2014)08-0170-03

2014-02-19

2014-05-26

本文作者：柳成良，碩士研究生。

溫德惠，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的超聲診斷。

通訊作者郵箱：15530396808@163．com