李 玉 張元生

1.山西醫(yī)科大學，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，山西太原 030001

肺癌是人類死亡主要原因之一，并且死亡率呈持續(xù)上升趨勢，約有84%肺癌患者為NSCLC[1]。對于失去手術機會以及不能耐受手術或者拒絕手術治療的肺癌患者，放療是一種有效的治療手段，但傳統(tǒng)常規(guī)放療的效果差?，F(xiàn)如今3D-CRT已廣泛應用于全身各部位腫瘤的治療，其治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)放療。本研究回顧性分析了87例NSCLC患者，從而探討影響患者預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月—2010年12月山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院腫瘤科收治的87例NSCLC患者，未經(jīng)手術治療，全部接受3D-CRT，以及均經(jīng)病理學或細胞學確診。男性56例，女性31例；49例年齡≥65歲，38例年齡＜65歲，中位年齡64歲；病理類型：鱗癌50例，非鱗癌37例（腺癌35例，大細胞肺癌1例,腺鱗癌1例）；腫瘤位置：中央型47例，周圍型40例；按美國癌癥協(xié)會(AJCC)2002年肺癌臨床分期標準:Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，ⅢA期39例，ⅢB期28例；KPS評分≥80分的57例，KPS評分＜80分的 30例；66例接受放療的總劑量≥65Gy，21例放療的總劑量＜65Gy。87例患者中單純放療28例，放化療綜合治療59例。

1.2 放射治療

3D-CRT：體位固定采用真空墊，患者仰臥位，雙手交叉上舉，在患者體表標記相應的參考點。87例NSCLC患者均在螺旋CT機下進行連續(xù)增強掃描，每層厚5mm，然后將CT掃描結(jié)果輸入三維適形放療計劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)生勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計劃靶區(qū)(PTV)及周圍危險器官(包括脊髓，心臟、雙肺、食管)，實行三維重建，采用 4～5個共面野和(或)非共面野進行照射，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的相應位置調(diào)整照射野的角度，以保證≥90%等劑量線包繞PTV，單次劑量為1.8～2.0Gy,每周5次，當照射總劑量到40Gy時，重新定位縮野。危及器官受照要求：脊髓受到的最大照射劑量＜45Gy，心臟 V30≤40%，V40≤30%，雙肺 V20≤28%或者V10≤40%，食管V50≤50%。

傳統(tǒng)常規(guī)照射：患者在X線模擬定位機下定位、根據(jù)腫瘤的部位確定照射野的大小和方向，以前后對穿照射為主。每次1.8～2Gy,每周5次。當常規(guī)放療的總劑量達40Gy之后，改為3D-CRT。

1.3 放療療效評價

近期療效評價。放療結(jié)束3個月后，將治療前后胸部CT圖像進行對比，評價腫瘤退縮情況，按照WHO實體瘤療效評價標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）?？傆行蕿?CR+PR）。

遠期療效評價。計算1、2、3年生存率。

1.4 隨訪情況與統(tǒng)計方法

隨訪是從放療結(jié)束時間開始，截止到2013年7月，中位隨訪時間為 19個月（5～62個月）。隨訪期間：失訪 4人，隨訪率為95.4%，失訪患者的生存期計至末次隨訪時間。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，用 Kaplan-Meier法計算1、2、3年的生存率并繪制生存曲線,采用Log-Rank檢驗和Cox回歸模型，分別進行單因素分析和多因素分析，以P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

完全緩解(CR)17.2%(15/87)、部分緩解(PR)62.1%(54/87)、穩(wěn)定(SD)13.8%(12/87)、進 展(PD)6.9%(6/87)，有 效 率(CR+PR)為 79.3%(69/87)。

遠期療效 全組患者 1、2、3年的生存率分別為 65.5%、43.3%、21.6%（其生存曲線見圖1）。

圖1 87例NSCLC患者總生存曲線

2.2 相關預后因素分析

2.2.1 影響患者生存的單因素分析 單因素分析顯示患者年齡、有無吸煙、KPS評分、病理類型、臨床分期、放療劑量、治療模式以及近期療效對患者生存率均有一定影響(P＜0.05)(見表1)。

表1 Kaplan-Meier單因素分析

2.2.2 多因素回歸分析影響預后的指標 將表1中有意義的結(jié)果用Cox回歸模型進行多因素分析，患者KPS評分、臨床分期和近期療效是影響預后的獨立因素(見表2)。

表2 Cox模型多因素分析

3 討論

對于各種原因不能手術的NSCLC患者，放療是一種有效的治療手段。傳統(tǒng)常規(guī)放療的長期生存率低，張曉峰等[2]研究結(jié)果顯示3D-CRT患者1、2年生存率及生存質(zhì)量得分均優(yōu)于普通放療。同時有關研究提出常規(guī)放療患者腫瘤的局部控制效果差，容易復發(fā)和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[3]。3D-CRT的優(yōu)勢體現(xiàn)在提高腫瘤局部照射劑量的同時，能夠最大限度的減少對周圍正常組織的損傷，從而提高患者的長期生存率。本研究中87例NSCLC患者均經(jīng)3DCRT,總體有效率為 79.3%；1、2、3年生存率分別為 65.5%、43.3%、21.6%，中位生存期19個月,與國內(nèi)外文獻報道相似[4-6]。3D-CRT近期療效顯著優(yōu)于常規(guī)放療，同時能夠延長患者的生存時間。

現(xiàn)在許多研究把患者的身體情況、生活質(zhì)量等諸多因素作為評價患者預后因素的相關指標。Lopez Guerra[7]等對78例NSCLC患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示KPS評分≥80分的NSCLC患者的生存時間相對KPS評分＜80的更長，而且預后更好(P=0.007)。本研究通過Cox回歸多因素分析，得到患者的KPS≥80分時生存時間明顯高于KPS＜80分的患者(P=0.027），與上述文獻報道相似。治療前KPS≥80分患者的生存質(zhì)量高以及生存時間長。

腫瘤臨床分期與患者的長期生存也具有相關性。鄭瑞鋒等[8]報道三維適形放療的126例NSCLC患者，經(jīng)多因素分析顯示臨床分期是影響患者預后和生存率的重要因素(P=0.003)。本研究顯示不同的臨床分期患者放療后生存率有顯著性差別，Ⅰ+Ⅱ期的患者1、2、3年生存率明顯高于ⅢA期、ⅢB期，通過Cox回歸模型多因素分析得到腫瘤臨床分期為影響患者預后的重要因素(P=0.002)，這與上述文獻報道相似。腫瘤臨床分期越早,患者的生存率越高，提示臨床分期對預后有重要的指導意義。

NSCLC患者放療后的近期療效也是影響患者長期生存的重要因素,有關研究[5-6]顯示患者三維適形放療后CR、PR與SD、PD相比較，患者達到臨床CR、PR的生存率優(yōu)于SD、PD，總體有效率分別為82.6%、75%，多因素分析得到近期療效是影響患者預后的獨立因素(P＜0.05)，是影響患者遠期生存的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后，CR、PR的局部癥狀得到很好的緩解控制，以及局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移時間相對降低或者延長，患者能夠獲得較長的生存時間(P=0.033）。因此，近期療效對患者預后及長期生存有著重要的意義。

3D-CRT是一種有效的治療手段，可以明顯的提高NSCLC患者的局部控制率和延長生存時間。其中放療前KPS評分、腫瘤臨床分期及近期療效是影響NSCLC患者預后的獨立因素，對以后治療有重要的指導意義。本研究樣本量小，而且只是對患者的一般臨床資料、腫瘤局部因素、治療相關因素、臨床分期及近期療效進行了相關分析，然而放療計劃的相關指標以及放療不良反應等對患者的生存率也有嚴重的影響，這就需要我們收集更多的病歷資料，在減少抽樣誤差基礎上，對其它潛在因素做更進一步的分析和研究。

[1]Detterbeck FC,Boffa DJ,Tanoue LT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136(1):260-271.

[2]張曉峰,鄧澤林,梁錦.非小細胞肺癌三維適形放療與普通放療治療效果的分析[J].當代醫(yī)學,2013,19(5):304.

[3]劉陽晨，周紹兵，高飛，等.同步化療加后程適形放射治療Ⅲ期非小細胞肺癌[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2006,14(9):1090-1091.

[4]曹建忠，歐廣飛，梁軍，等.三維適形放療治療局部晚期非小細胞肺癌的療效[J].中華腫瘤雜志,2011,33(7):529-534.

[5]崔彥莉,祝淑釵,蘇景偉,等.非小細胞肺癌三維適形放射治療預后的多因素分析[J].中國腫瘤臨床雜志,2009,11.

[6]么志軍,曹永珍,張文學,等.三維適形放射治療非小細胞肺癌的療效分析[J].中國輻射衛(wèi)生,2012,29(1):16-18.

[7]Lopez Guerra JL,Gomez D,Zhuang Y,et al.Prognostic impact of radiation therapy to the primary tumor in patients with non-small cell lung cancer and oligometastasis at diagnosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):61-67.

[8]鄭瑞鋒,樊青霞.非小細胞肺癌三維適形放療126例療效與影響因素分析[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2007,42(3):581-583.