盧志琴，戴琳峰，張 潔，李 勤

關(guān)節(jié)鏡診治技術(shù)以創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、適應(yīng)范圍廣泛為特點(diǎn)，在近幾年骨關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展。由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肢體功能恢復(fù)的長(zhǎng)期性決定了其康復(fù)的長(zhǎng)期性。病人需長(zhǎng)期養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和鍛煉方式，防止術(shù)后遠(yuǎn)期或隱匿性的并發(fā)癥。因此，本研究的目的在于探討實(shí)施自我管理對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人功能康復(fù)的影響，旨在提高病人對(duì)疾病的自我管理行為能力，改善患膝關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年5月—2013年5月在我院骨科住院的膝骨關(guān)節(jié)炎接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，所有病例符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（the American college of rheumatology，ACR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)均未接受過(guò)關(guān)節(jié)鏡或者其他類型手術(shù)，所有病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②腦血管意外者；③有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能順利完成康復(fù)者；④膝關(guān)節(jié)感染、急性損傷病人；⑤下肢先天性畸形者；⑥因腫瘤或其他原因定制假體者；⑦不愿配合或拒絕參與研究的病人。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組60例，對(duì)照組60例，兩組病人在年齡、性別構(gòu)成、文化程度、職業(yè)、體重指數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 編寫《健康自我管理手冊(cè)》 由高年資醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師負(fù)責(zé)完成，內(nèi)容包括4個(gè)部分：①膝骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)知識(shí)問(wèn)答；②膝骨關(guān)節(jié)炎的自我管理，如什么是自我管理、如何成為一個(gè)積極的自我管理者、自我管理的基本技能、膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的自我管理（癥狀、情緒、藥物和鍛煉）；③盤點(diǎn)膝骨關(guān)節(jié)炎治療10大誤區(qū)；④防治骨關(guān)節(jié)炎的生活小常識(shí)（菊花和艾葉外敷療法、自我推拿、食療方法）。

1.2.1.2 膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)方案 兩組采取同樣的康復(fù)鍛煉方法，整個(gè)康復(fù)過(guò)程遵循個(gè)別對(duì)待、全面訓(xùn)練及循序漸進(jìn)的原則分為5個(gè)階段。根據(jù)病人情況從每階段練習(xí)項(xiàng)目中選擇3個(gè)～5個(gè)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)成運(yùn)動(dòng)處方，以圖表的形式發(fā)放給病人，幫助病人實(shí)行鍛煉。每日練習(xí)3次，每項(xiàng)20次，所有練習(xí)均要求病人記錄完成情況。第一階段（術(shù)前1d～3d）：病人入院后在手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果為病人制定術(shù)前方案。①向病人講解手術(shù)目的、方法、康復(fù)重要性、康復(fù)治療方案及注意事項(xiàng)；②指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸和咳痰技巧的練習(xí)；③教會(huì)病人進(jìn)行踝泵收縮，股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮，直腿抬高，主動(dòng)屈伸膝訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)終末伸膝訓(xùn)練；④教會(huì)病人步行器及腋拐的使用。第二階段（術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3d）：目的是預(yù)防感染，促進(jìn)循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，同時(shí)消除疼痛和減輕肌萎縮。包括：踝泵收縮，股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮，直腿抬高，主動(dòng)屈伸膝訓(xùn)練，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM），伸直抬高患肢。第三階段（術(shù)后4d～14d）：目的是增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌肉力量，消除肌肉與動(dòng)作不平衡，增加負(fù)重能力，行走穩(wěn)定性，改善步態(tài)。包括CPM、終末伸膝訓(xùn)練，股四頭肌抗阻訓(xùn)練、抗阻踝泵訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)伸直位牽伸訓(xùn)練、扶欄桿下蹲、臥位屈膝、身體平衡訓(xùn)練、逐步過(guò)渡到行走及上下樓梯的方法等。第四階段（術(shù)后15d～29d）：目的是獲得最大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及最大的肌力。繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，如下蹲練習(xí)、跪位練習(xí)、后15°伸直練習(xí)，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：如負(fù)重屈膝、負(fù)重伸膝、靜蹲練習(xí)。第五階段（術(shù)后30d后）：目的是進(jìn)一步全面康復(fù)功能鍛煉，促使患肢完全恢復(fù)正常活動(dòng)功能?？砷_(kāi)始正常體育鍛煉：如散步、游泳、騎自行車等，但要有限度的活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.1.3 對(duì)照組 給予關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)健康教育，包括肢體血運(yùn)觀察、禁止吸煙、心理護(hù)理、給每位病人發(fā)放《健康自我管理手冊(cè)》、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉方法和出院指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理教育。

1.2.1.4 觀察組 實(shí)施自我管理教育。①自我管理教育形式：主要由專業(yè)人員（骨科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師）和自愿參加自我管理團(tuán)隊(duì)的非專業(yè)人員（病人和家屬）組成的自我管理教育團(tuán)隊(duì)。要求由工作5年以上的醫(yī)師和護(hù)士構(gòu)成；接受過(guò)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和再教育；擁有較高的道德修養(yǎng)，較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，較強(qiáng)的人際關(guān)系交往及溝通能力。小組成員明確自我管理的內(nèi)涵和各自的分工，通過(guò)“醫(yī)患合作、病人互助、自我管理”來(lái)協(xié)助病人做到有效的自我健康管理，使病人的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，讓病人過(guò)上更為獨(dú)立、更為健康的生活。②自我管理教育內(nèi)容：制定《膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測(cè)表》。作為病人自我監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)的工具，由病人每日自評(píng)并填寫每日康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目和方法、鍛煉實(shí)施情況、有無(wú)出現(xiàn)不良癥狀、失敗原因及自我評(píng)價(jià)。專業(yè)隨訪教育和咨詢服務(wù)，出院后依據(jù)電子檔案信息進(jìn)行電話隨訪，通過(guò)電話開(kāi)展健康教育，于出院后24h進(jìn)行首次電話隨訪，以后第1個(gè)月由專職護(hù)士每2周進(jìn)行1次，以后每個(gè)月1次，每次3 min～5min，持續(xù)6個(gè)月，特殊情況隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢，依據(jù)病人的自我管理現(xiàn)狀再次進(jìn)行強(qiáng)化教育或修改教育計(jì)劃；短信提醒和教育，如上課提醒、督促病人堅(jiān)持自我管理項(xiàng)目，出院后第1個(gè)月每2周進(jìn)行1次，以后每個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月。③舉辦《健康之路》專題知識(shí)講座：有針對(duì)性地普及膝骨關(guān)節(jié)炎的防治知識(shí)，每次約40min，該課程為期6次，每月1次，滾動(dòng)授課，于出院當(dāng)天將授課安排表發(fā)放給病人。每次講座主要采用參與式教學(xué)方式，以講解—討論—提問(wèn)—指導(dǎo)形式進(jìn)行。④康復(fù)師負(fù)責(zé)為病人講解康復(fù)過(guò)程和康復(fù)鍛煉技巧，督促其鍛煉，填寫《膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測(cè)表》及康復(fù)日記，在每次復(fù)查中，護(hù)理人員要查閱自我監(jiān)測(cè)表和康復(fù)日記，結(jié)合病人自評(píng)，動(dòng)態(tài)掌握其康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整鍛煉進(jìn)度并強(qiáng)調(diào)個(gè)性化鍛煉。⑤心理咨詢和情緒疏導(dǎo)?？山虝?huì)病人進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練和音樂(lè)放松，并主動(dòng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人受到關(guān)愛(ài)、體貼和良好的照顧，進(jìn)而產(chǎn)生愉快、興奮的積極情緒，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。⑥組織非專業(yè)人員傳授康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。建立家庭支持系統(tǒng)，幫助家屬了解疾病知識(shí)，以配合醫(yī)護(hù)人員幫助病人遵從醫(yī)囑，提高病人依從性。⑦同輩支持和鼓勵(lì)。可幫助個(gè)體之間形成互助小組，分享彼此經(jīng)驗(yàn)，共同采納健康的生活方式和行為。

1.2.2 評(píng)定量表及方法

1.2.2.1 自我管理行為量表 采用美國(guó) Lorig等［1］在慢性病自我管理研究中創(chuàng)建的《自我管理行為量表》中文版測(cè)量自我管理行為，主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度共15個(gè)條目，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉量表包含2個(gè)維度6個(gè)條目，分別為體能鍛煉（1個(gè)條目，為伸展及健身的運(yùn)動(dòng)）和耐力鍛煉（5個(gè)條目），采用5級(jí)評(píng)分法，0分代表沒(méi)有進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，1分代表每周進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)15min，2分代表每周進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)45min，3分代表每周進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)120min，4分代表每周進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)180min，以鍛煉時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)；認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐6個(gè)條目，與醫(yī)生的溝通3個(gè)條目，均采用6級(jí)評(píng)分法，0分～5分分別代表從沒(méi)有、偶爾會(huì)、有時(shí)會(huì)、經(jīng)常會(huì)、很經(jīng)常會(huì)、時(shí)刻都會(huì)運(yùn)用此技巧。子量表總分取條目均分，得分越高，表示實(shí)施越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.72～0.75，重測(cè)相關(guān)系數(shù)在0.56～0.89，已被廣泛應(yīng)用于慢性病病人自我管理的研究中，其中文版應(yīng)用于華人慢性病病人自我管理的研究中，具有較高的效度和信度。

1.2.2.2 美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（American knee society soore，AKSS） 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用AKSS評(píng)分，是1989年由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（the American knee society）提出的另一膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。從內(nèi)容上分析，AKSS評(píng)分分為膝關(guān)節(jié)評(píng)分和功能評(píng)分兩部分。膝關(guān)節(jié)評(píng)分包括疼痛（50分）、活動(dòng)度（25分）和穩(wěn)定性（25分）3項(xiàng)；功能評(píng)分包括行走能力（50分）、上下樓能力（50分）及行走時(shí)輔助3項(xiàng)。如有屈曲角度、伸直和對(duì)線不良或行走時(shí)使用支具等輔助項(xiàng)應(yīng)減分。總分≥85分為優(yōu)，70分～84分為良，60分～69分為尚可，＜60分為差。經(jīng)病人同意后，依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)生于病人出院前1d、出院后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)給予評(píng)分。

1.2.3 資料收集方法 調(diào)查前對(duì)每位調(diào)查員進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，在病人出院前1d、出院后3個(gè)月及6個(gè)月門診復(fù)查時(shí)向病人解釋問(wèn)卷內(nèi)容并得到同意后，由病人獨(dú)立填寫，對(duì)于文化程度低或視力不好等病人，以不帶暗語(yǔ)或偏向的語(yǔ)氣逐條讀于病人聽(tīng)，然后由病人回答，代為填寫。問(wèn)卷完成后統(tǒng)一收回，同時(shí)檢查病人出院后的康復(fù)日記。為了減少失訪，對(duì)不能按時(shí)復(fù)診的病人在經(jīng)其同意后，以信件、電話隨訪或E－mail的形式完成問(wèn)卷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)和等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)自我管理行為評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)自我管理行為評(píng)分比較（±s） 分

組別 出院前1d 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉 認(rèn)知性癥狀管理 與醫(yī)生的溝通觀察組 7.05±1.45 6.60±1.16 4.12±1.41 8.29±1.36 7.45±1.26 5.32±1.25 9.25±1.12 8.55±1.01 6.62±1運(yùn)動(dòng)鍛煉 認(rèn)知性癥狀管理 與醫(yī)生的溝通 運(yùn)動(dòng)鍛煉 認(rèn)知性癥狀管理 與醫(yī)生的溝通.11對(duì)照組 6.85±1.15 6.45±1.09 3.92±1.30 6.93±1.15 6.65±1.08 4.22±1.51 8.02±1.25 7.08±1.15 4.92±1.51 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）分

出院后3個(gè)月組別 例數(shù) 出院前1d出院后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分 功能評(píng)分觀察組 60 49.05±7.45 40.05±6.45 71.89±6.56 64.13±6膝關(guān)節(jié)評(píng)分 功能評(píng)分 膝關(guān)節(jié)評(píng)分 功能評(píng)分.15 84.25±6.05 89.02±5.02對(duì)照組 60 52.60±10.86 43.45±7.89 63.45±8.36 60.95±8.98 75.25±7.01 78.65±8.24 t值 0.54 0.41 10.26 5.96 11.41 5.41 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人實(shí)施自我管理的意義 自我管理是一種讓病人參與的護(hù)理模式，是通過(guò)調(diào)動(dòng)病人的積極性，使其參與到自己的健康決策中來(lái)，這樣可以通過(guò)病人的參與，更好地了解病人病情及心理活動(dòng)，為制定正確、合理的護(hù)理方案提供資料。此外，病人的參與行為可以對(duì)護(hù)理方案及時(shí)進(jìn)行反饋，幫助糾正護(hù)理計(jì)劃的不足，使之更加適合病人的心理、生理狀態(tài)，從而促進(jìn)病人早日康復(fù)［3］。研究結(jié)果表明：實(shí)施自我管理模式可使病人自我管理行為得分持續(xù)提高（P＜0.05），這與國(guó)內(nèi)外研究基本一致［4，5］。觀察組比對(duì)照組得分提高更明顯，原因?yàn)橛^察組除了為病人提供住院期間常規(guī)健康教育外，保證了出院后信息的延續(xù)性，自我管理模式使病人不覺(jué)得枯燥，發(fā)揮了主動(dòng)性且有良好的依從性，而對(duì)照組術(shù)后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員常規(guī)指導(dǎo)或自學(xué)，也能使得分提高，但是隨著出院與教育者關(guān)系終結(jié)，康復(fù)信息中斷，獲得的知識(shí)逐漸遺忘，自我管理行為能力處于平穩(wěn)甚至下降趨勢(shì)。證明了自我管理教育比單純的說(shuō)教式教育更為有效［4］。

3.2 自我管理的開(kāi)展與病人康復(fù)的關(guān)系 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性，骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率高，75歲以上的老年人患病率為80%［6］，是影響老年人生活質(zhì)量最主要的疾病之一［7］。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人本身的心理康復(fù)、功能鍛煉、康復(fù)評(píng)定等方面均處于探索階段。同時(shí)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的種類也比較多，如化膿性關(guān)節(jié)炎、血栓栓塞性并發(fā)癥等［8］。有研究顯示：有效的康復(fù)訓(xùn)練不僅可有效防止關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)［9］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供多學(xué)科綜合護(hù)理以及專科化健康教育，提高病人自我效能，使病人學(xué)會(huì)自我管理的方法并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。本研究除實(shí)施自我管理教育外，還涵蓋了分階段的康復(fù)鍛煉、增強(qiáng)鍛煉技巧和潛能，充分尊重個(gè)體化和系統(tǒng)化原則，并建立醫(yī)務(wù)人員、非專業(yè)人員及病人自身綜合監(jiān)督機(jī)制，賦予病人一定權(quán)力，使其能主動(dòng)、系統(tǒng)的鍛煉。本研究結(jié)果表明，實(shí)施自我管理后病人的膝關(guān)節(jié)評(píng)分持續(xù)提高，觀察組比對(duì)照組提高的幅度大（P＜0.05），說(shuō)明干預(yù)是有效的。

3.3 自我管理存在的不足 自我管理干預(yù)在探索實(shí)施過(guò)程中遇到許多問(wèn)題和困難，首先是病人年齡、職業(yè)、文化程度、家庭環(huán)境、社會(huì)角色、社會(huì)支持不盡相同，其次是護(hù)士本身預(yù)防保健知識(shí)缺乏，這些在一定程度上影響教育效果，有待改進(jìn)和提高。

總之，膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人實(shí)施有效的自我管理可以使病人經(jīng)短期住院治療回歸社會(huì)后繼續(xù)得到系統(tǒng)、科學(xué)的?？浦笇?dǎo)，有利于消除治療過(guò)程中的不良因素，提高病人的社會(huì)適應(yīng)能力、健康知識(shí)水平以及自我管理行為能力、自信心和積極性，對(duì)改善患膝關(guān)節(jié)功能有著重要意義。

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