劉 密，張國山，潘思安，常小榮，王 超

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在《針灸學(xué)》基本技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核中應(yīng)用的可行性和必要性

劉 密，張國山，潘思安，常小榮，王 超

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007）

本文首先論述了在針灸學(xué)技能實(shí)訓(xùn)和考核過程中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）是針灸學(xué)教學(xué)模式改革和發(fā)展的需求：1.針灸學(xué)科的自身特點(diǎn)需要引入SP；2.教學(xué)資源的短缺需要引入SP。然后論述了在針灸學(xué)技能培訓(xùn)和考核過程中引入SP具有明顯的教學(xué)優(yōu)勢：1.應(yīng)用SP可以實(shí)現(xiàn)臨床技能考核的“標(biāo)準(zhǔn)化”；2.應(yīng)用SP可以實(shí)現(xiàn)臨床技能培訓(xùn)和考核的“全面性”。最后針對標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。

針灸學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)化病人；實(shí)訓(xùn)教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patient），或病人指導(dǎo)者（Patient Instructor），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)的臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。隨著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、高校的不斷擴(kuò)招，以及患者維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，我國醫(yī)學(xué)教育與教育資源之間的矛盾日益加重，為了解決這些矛盾和問題，我國醫(yī)學(xué)教育工作者參照美國的醫(yī)學(xué)教育模式，將SP病人引入到我國醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中來。SP病人的使用為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核評估開辟了新的路徑。本文結(jié)合SP項(xiàng)目研究的最新成果，從SP項(xiàng)目引入針灸教學(xué)的必要性和自身優(yōu)勢兩個方面，分析在針灸學(xué)教學(xué)中引入SP的可行性和必要性，以及標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國應(yīng)用的現(xiàn)狀。

一、針灸學(xué)技能培訓(xùn)和考核過程中引入SP是針灸學(xué)教學(xué)模式改革和發(fā)展的需求

1.針灸學(xué)科的自身特點(diǎn)需要引入SP。針灸學(xué)科是一門集基礎(chǔ)與臨床技能為一體的操作性很強(qiáng)的臨床基礎(chǔ)課程。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中極為重要的一環(huán)，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生成長為一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。臨床實(shí)踐教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、理論聯(lián)系實(shí)踐的能力、良好的醫(yī)患交流能力，以及基本的臨床技能具有極為重要的意義。高質(zhì)量的臨床實(shí)踐教學(xué)，可對醫(yī)學(xué)生思維習(xí)慣的養(yǎng)成、工作習(xí)慣的培養(yǎng)產(chǎn)生重要的影響，甚至影響到其一生的從醫(yī)之路。而完善的臨床實(shí)踐教學(xué)設(shè)施，充足的臨床教學(xué)資源是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的必要條件。研究證實(shí)，在針灸學(xué)臨床教學(xué)中適當(dāng)引入SP可以進(jìn)一步改善授課效果，提升醫(yī)學(xué)生對針灸基本知識和基本技能的掌握能力，強(qiáng)化其基本技能的實(shí)訓(xùn)培養(yǎng)。培養(yǎng)合格針灸人才的需求需要在針灸教學(xué)中引入SP。在當(dāng)前的社會條件下，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式受到極大的沖擊。公眾要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步減少醫(yī)療行為存在的漏洞，維護(hù)患者醫(yī)療安全，同時增加患者自主性，強(qiáng)化醫(yī)患交流能力，而且，這種呼聲變得愈來愈強(qiáng)烈。公眾對強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力的需求，及衛(wèi)生組織對降低醫(yī)療差錯、避免昂貴醫(yī)療訴訟的要求等因素均是促使SP項(xiàng)目發(fā)展的重要因素。

2.教學(xué)資源的短缺需要引入SP。自1998年以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育的本、?？坪脱芯可猩藬?shù)迅猛增長，使得教學(xué)資源相對緊缺。同時病人自我保護(hù)意識增強(qiáng)，對見習(xí)學(xué)生缺乏必要配合。這樣在社會需求和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)之間產(chǎn)生了尖銳的矛盾：一方面，社會對醫(yī)學(xué)生掌握臨床基本技能要求越來越高；另一方面，愿意讓學(xué)生實(shí)踐鍛煉的典型病人越來越少。過去國內(nèi)在臨床實(shí)踐教學(xué)中，大都是請病人幫忙做“道具”，但不久前開始實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和人們法律意識、自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，使臨床教學(xué)模式中臨床病人資源的應(yīng)用受到極大的沖擊，原來主要依靠臨床見習(xí)來培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)做法已不能滿足教學(xué)的需要。而在臨床教學(xué)環(huán)節(jié)引入SP可以有效緩解臨床教學(xué)中的“供-需矛盾”。另外，在一些大的醫(yī)學(xué)中心，病人病種的分布不均衡，某些“小病”、“簡單病”病例缺乏，加之臨床實(shí)踐教學(xué)的階段性特點(diǎn)，導(dǎo)致某個時期無教學(xué)所需的病例，不能滿足臨床教學(xué)的需求。采用SP教學(xué)模式，在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的困難，不僅有利于解決患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)院教學(xué)之間的矛盾，而且有利于病人的健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。

二、在針灸學(xué)技能培訓(xùn)和考核過程中引入SP具有明顯的教學(xué)優(yōu)勢

1.應(yīng)用SP可以實(shí)現(xiàn)臨床技能考核的“標(biāo)準(zhǔn)化”。醫(yī)學(xué)教育者要求醫(yī)學(xué)生在取得行醫(yī)資格前，應(yīng)具備最基本的技能操作能力和醫(yī)學(xué)知識。為對醫(yī)學(xué)生針灸臨床技能進(jìn)行培養(yǎng)和評價，需要我們提供一個標(biāo)準(zhǔn)化的方式。應(yīng)用病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)生針灸臨床技能的考核，不同的病人，不同的考核者，對醫(yī)學(xué)生可能給予不同的評價，使針灸臨床技能考核不能有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在不同的醫(yī)學(xué)生之間最終的考核結(jié)果就缺乏可比性。與其他通用的操作技能的評價方法相比，利用SP具有如下優(yōu)勢：①研究者可以選擇他們將要研究的問題，預(yù)先設(shè)定和收集某一病例相關(guān)的特定操作內(nèi)容的相關(guān)信息；②傳統(tǒng)的考核方式可能使不同的醫(yī)生（或醫(yī)學(xué)生）面對不同的病人，可能造成考核結(jié)果的差異，而必須進(jìn)行結(jié)果的調(diào)整，應(yīng)用SP考核后調(diào)整差異的必要性降低。因?yàn)槔肧P相當(dāng)于所有的醫(yī)生（或醫(yī)學(xué)生）面對“同一個病人”；③通過SP記錄醫(yī)生（醫(yī)學(xué)生）在病人訪視中的行為，可以避免考核者旁聽過程中可能存在記錄不完整，以及被考核者自己匯報(bào)時存在的過度評價。在醫(yī)療實(shí)踐評估中應(yīng)用SP的一個獨(dú)一無二的優(yōu)勢是：所有的醫(yī)生（或醫(yī)學(xué)生）面對的是“同一個患者”。這樣可以實(shí)現(xiàn)評估過程的“標(biāo)準(zhǔn)化”。

2.應(yīng)用SP可以實(shí)現(xiàn)臨床技能培訓(xùn)和考核的“全面性”。強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)，提高醫(yī)患交流能力，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和公眾的訴求要求進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生“技能”的培訓(xùn)，這些技能包括收集患者臨床資料的能力，以及本著專業(yè)、專注的態(tài)度對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識教育和與患者協(xié)商的能力。對于臨床醫(yī)師來說，不但要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；不但要有熟練的檢查技術(shù)，更要有科學(xué)的臨床思維能力。掌握熟練的臨床技能和科學(xué)的思維方法是減少誤診和提高診療水平的關(guān)鍵。SP可以對醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力（病人交流、病史采集、查體等）進(jìn)行培訓(xùn)和考核。SP不是真正的病人，但能按照事先準(zhǔn)備好的病案資料及場景，并在接受一定的醫(yī)學(xué)知識講解后，通過其逼真的“演技”，扮演內(nèi)、外、婦各科病人，協(xié)助學(xué)生在接觸真正病人之前，掌握和提高臨床技能。

同時，在針灸學(xué)教學(xué)中引入SP可以提高學(xué)生在面對病人時的自信心。長期以來，醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育方面存在缺陷，傳統(tǒng)的社會人文方面的知識結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)學(xué)教育只側(cè)重于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和操作技能的傳授。然而，臨床醫(yī)生面臨的是不同的文化背景、不同教育背景、不同性格特征的人群，并需與他們進(jìn)行良好的交流。臨床醫(yī)生遇到的病人的復(fù)雜性要求醫(yī)生具有良好的溝通技巧、系統(tǒng)的面談和心理指導(dǎo)的知識與技能。傳統(tǒng)的教學(xué)方式側(cè)重于理論方面的傳授，不能全面滿足對學(xué)生多方位的知識與技能的培養(yǎng)。應(yīng)用SP教學(xué)方式，可以利用SP設(shè)置有關(guān)心理、道德、倫理等方面的問題。通過與SP親密接觸，親身體驗(yàn)各種人文方面的問題，由此可以培養(yǎng)及檢測學(xué)生該方面的素質(zhì)和能力，為將來實(shí)際工作打下基礎(chǔ)。

總而言之，在臨床技能教學(xué)中引入SP教學(xué)模式具有明顯的優(yōu)勢。近20年來，SP已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)志并在全球推廣應(yīng)用。將SP教學(xué)模式引入到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，提高了教學(xué)質(zhì)量，有助于培養(yǎng)他們的臨床思維能力，也提高了學(xué)生的臨床技能及溝通技巧，促進(jìn)了醫(yī)患交流，在一定程度上緩解了高等醫(yī)學(xué)教育中存在的可觀察病例不足的矛盾，解決了臨床教學(xué)中所面臨的困難，取得了良好的教學(xué)效果。

三、現(xiàn)狀分析

1.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展?fàn)顩r。SP的概念是1964年由美國人巴若斯首先提出，之后進(jìn)入蓬勃發(fā)展的階段。自20世紀(jì)70年代開始，SP作為教學(xué)媒介進(jìn)入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，被廣泛用于基本技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核等方面，為學(xué)生提供了練習(xí)基本技能的機(jī)會，并為評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況提供了部分依據(jù)。在美、日、德、法等國的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)建立了健全的SP培訓(xùn)、應(yīng)用、管理體系。SP已經(jīng)廣泛用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)和考試。SP項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)生臨床技能，特別是醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用。在過去的30多年間，SP已經(jīng)從一項(xiàng)教學(xué)革新技術(shù)，演變?yōu)閷W(xué)生臨床技能進(jìn)行規(guī)范、深入考核的主流方式。20世紀(jì)90年代，Paula L.Stillman把這項(xiàng)技術(shù)引入我國，當(dāng)時九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三所學(xué)校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）援助下，開始了醫(yī)學(xué)臨床技能的改革。1993年三校聯(lián)合培養(yǎng)出第一批SP病人。近年來，國內(nèi)又相繼有一批醫(yī)學(xué)院校開展了SP病人的招聘、培訓(xùn)和應(yīng)用工作。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院等相繼開展了SP病人的招聘和培訓(xùn)工作。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)率先在我國中醫(yī)院校開展SP病人的培養(yǎng)，并應(yīng)用SP進(jìn)行畢業(yè)考核，創(chuàng)造了我國中醫(yī)院校SP病人應(yīng)用的先例。SP在我國實(shí)施十多年來，取得了很好的效果。但因受到經(jīng)濟(jì)、師資、思想觀念等因素的制約，未能全面推廣應(yīng)用，客觀地說，SP項(xiàng)目在我國醫(yī)學(xué)教育中仍處于探索和起步階段。

2.我國標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)存在的主要問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人理論闡述的文獻(xiàn)比重大于臨床應(yīng)用和成績考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人理論闡述文獻(xiàn)占40.5%，臨床教學(xué)占30.1%，成績考核占17.5%，而且發(fā)展較緩慢。制約標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)中原因：①標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟不是真正的患者，雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但還是不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征。②標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬患者的主觀部分，難以模擬客觀部分。③標(biāo)準(zhǔn)化病人能模仿的病種有限。④標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的都是典型病種。⑤由于標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過招募和專人培訓(xùn)，而且還要發(fā)工資，故費(fèi)用高。⑥由于傳統(tǒng)觀念、道德的影響，標(biāo)準(zhǔn)化病人還未被人民普遍接受。我們發(fā)現(xiàn)在臨床教學(xué)實(shí)踐中，標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用確實(shí)存在以上問題。

總而言之，標(biāo)準(zhǔn)化病人引入我國已快近20年，標(biāo)準(zhǔn)化病人具有真實(shí)、可靠、有效等特點(diǎn)和廣闊的發(fā)展前景。但是，由于標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用需要較多的人力、物力、財(cái)力的投入，該技術(shù)在我國高等院校醫(yī)學(xué)教育中尚處起步階段。因此這就需要教育主管部門、醫(yī)學(xué)院校的重視，廣大教師的不斷努力，通過轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育思想，強(qiáng)化教師素質(zhì)來推動醫(yī)學(xué)教育改革。在見習(xí)、實(shí)習(xí)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，并針對其存在的問題做出相應(yīng)的改善，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)展出自己的一片天空，從而提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

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G642.0

A

1674-9324（2014）30-0193-02

湖南省普通高校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2011-178）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2013-JG014）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)省級優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)、《針灸學(xué)》省級精品課程資助。

劉密（1978-），男，湖南邵陽人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主要從事針灸學(xué)教學(xué)及針灸治病機(jī)理的研究。

常小榮（1956-），女，山西壺關(guān)人，本科，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事針灸實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法研究。