賈曉煒，趙 鑫，賈賀堂

認知觀點、飲食干預(yù)和運動指導對妊娠糖尿病的療效評價

賈曉煒，趙 鑫，賈賀堂

目的調(diào)查妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)患者孕期膳食營養(yǎng)、認知觀點和自我管理情況，探討個性化飲食干預(yù)和運動指導對妊娠糖尿病患者的影響。方法對41例明確診斷為GDM的孕婦進行問卷調(diào)查，通過logistic回歸分析綜合評價GDM患者遵循飲食控制的影響因素，制定個性化的飲食方案和運動方式，監(jiān)測干預(yù)前后三餐血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)的數(shù)值變化，將干預(yù)前后的指標進行比較。結(jié)果(1)認知：接受過飲食教育者37例(92.5%)；飲食態(tài)度上只有27.5%的患者認為僅飲食治療就能有效控制血糖；食物對血糖的影響答題全部正確率為零，食物的描述答題全部正確率為2.5%。(2)logistic回歸分析顯示，年齡、文化程度、BMI、接受過飲食教育、定期自我監(jiān)測血糖、定期到醫(yī)院復(fù)查糖尿病是影響GDM患者遵循飲食控制的因素。(3)干預(yù)后的2hPG、HbA1c、TC、TG 均較治療前水平明顯下降(P<0.01)。結(jié)論我國GDM患者飲食認知水平不高，年齡越大、文化程度越高、接受過飲食教育、定期復(fù)查及自我監(jiān)測血糖者遵循飲食控制情況較好，個性化的飲食干預(yù)和運動指導對GDM患者有明顯的治療作用。

妊娠糖尿病；認知觀點；飲食干預(yù)；運動指導

妊娠糖尿病是妊娠時發(fā)生或第一次確診的任何程度的糖耐量異常，是糖尿病的一種特殊類型，可對母嬰健康造成極大危害[1]。研究發(fā)現(xiàn)，目前GDM占妊娠的3%～5%，發(fā)展中國家GDM的發(fā)病率在過去20年內(nèi)也從2.9%上升至8.8%[2]。合理的飲食控制結(jié)合運動指導能使GDM患者血糖維持在正常范圍內(nèi)，有效改善母嬰預(yù)后，是GDM 患者的主要治療方法之一[3,4]。筆者于2013-03至2013-11采用問卷調(diào)查法，研究GDM孕婦飲食認知觀點和自我管理情況，通過個性化的飲食干預(yù)和運動指導治療GDM 41例，以期為開展有針對性的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 41例均符合中華醫(yī)學會糖尿病分會主編的《中國2型糖尿病防治指南》[5]標準，年齡23～42歲，平均(32±5)歲，孕期為16～37周，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，均為單胎妊娠，無代謝性疾病，無肝腎功能異常，患者自愿接受各種問卷和測試量表的評估和調(diào)查，排除接受胰島素治療者。

1.2 方法

1.2.1 認知觀點 采用自制調(diào)查問卷評價GDM患者飲食自我管理情況，飲食部分包括針對胰島素治療患者的飲食知識、食物對血糖的影響，以及關(guān)于食物描述的三個方面，并對年齡、文化程度、系統(tǒng)接受過飲食教育、定期到醫(yī)院復(fù)查、定期自我監(jiān)測血糖等GDM患者遵循飲食控制的影響因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.2.2 個性化飲食干預(yù) 根據(jù)GDM患者各自身高、體重、孕周、胎兒大小、血糖水平、飲食嗜好等因素綜合考慮，分別計算出每人每日所需總能量、三大營養(yǎng)素所占能量比例及其食用食物的具體數(shù)值，餐次安排及熱量分配按總熱量15%～20%、5%、30%、10%、25%～30%、5%分配于早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐6個餐次中。在個性化食物選擇上，每日主食控制在300～350 g，糖類應(yīng)多選擇血糖指數(shù)較低的粗糧、薯類和雜豆類，選用血糖指數(shù)低的水果在血糖控制達標時供給。優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)占每日總蛋白50%以上，主要選擇魚、肉、蛋、奶等，烹調(diào)油選用植物油，適當少量選食核桃、杏仁等硬果類食物加餐，增加單不飽和、多不飽和脂肪酸的比例。

1.2.3 個性化運動指導 根據(jù)個體差異，選擇合適的運動方式(如散步、做廣播操、做孕婦體操、游泳)、強度(做廣播操時每次不要太累，以微微出汗為宜；做孕婦體操和游泳時以不感覺疲勞為宜)、時間和頻率(每周進行3～5次，每次30 min)，告訴患者運動時注意事項[6-8]。整個妊娠過程體重增長量應(yīng)控制在10～12.5 kg范圍內(nèi)。每日與患者進行情感交流，解除其對GDM的焦慮情緒和飲食管理誤區(qū)。7 d后檢測餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)等指標。

2 結(jié) 果

2.1 認知觀點 41例GDM患者簽署知情同意書后領(lǐng)取并填寫調(diào)查問卷，回收有效問卷40份(有效率為97.56%)。飲食認知上接受過GDM飲食教育的37例，占92.5%；持有不正確的健康知識和理念的26例，占65%；飲食態(tài)度上11例(27.5%)同意“通過嚴格的飲食計劃和運動就可使血糖得到滿意控制”的觀點；食物對血糖的影響答題沒有人全部正確；遵循飲食控制方案者35人(87.5%)。

2.2 遵循飲食控制的影響因素 通過logistic回歸分析可以看到，年齡、文化程度、接受過飲食教育、定期自我監(jiān)測血糖、定期到醫(yī)院復(fù)查是影響GDM患者遵循飲食控制的因素(OR=1.282、1.201、1.169、2.095、1.846、1.780，P<0.01)，年齡越大、文化程度越高、接受飲食教育越系統(tǒng)、自我監(jiān)測血糖及定期復(fù)查者較易遵循飲食控制。但BMI越高者更不易遵循飲食控制(OR=0.983，P<0.05)；進行飲食控制、接受過飲食教育、定期復(fù)查和自我監(jiān)測血糖者HbA1c越易達標(OR=2.689、2.248、1.932、2.353，均P<0.01)，見表1。

表1 logistic回歸分析GDM患者遵循飲食控制的影響因素

2.3 干預(yù)前后血糖、糖化血紅蛋白、血脂等指標的變化 41例均按要求進行個性化飲食干預(yù)和運動指導，其中38例治療后2hPG、HbA1c、TC、TG 水平正?；蚪咏?P<0.01)，治療滿意率為92.7%(表2)。

時間2hPG(mmol/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)治療前11．0±1．77．98±0．387．1±2．93．2±1．0治療后7．6±1．85．94±0．305．9±2．12．2±0．9t22．4319．245．5711．44P<0．01<0．01<0．01<0．01

3 討 論

大量研究表明，大部分GDM患者通過飲食與運動治療可使血糖維持在理想水平，許多飲食方式和運動療法對于治療糖尿病是可以接受的[9-11]。當建議飲食和運動方式時，應(yīng)考慮個人喜好，如傳統(tǒng)、文化、宗教、健康信條和目標、經(jīng)濟等因素，避免千人一面、千篇一律。但到目前為止，因GDM發(fā)病機制比較復(fù)雜，有關(guān)診斷的黃金指標、何類孕婦需要篩查、孕期是否要常規(guī)補充多種微量營養(yǎng)素等重要問題仍然沒有達成共識[12，13]。隨著近年各項研究結(jié)果的公布，臨床不得不重新審視目前所采用的手段和方法是否能夠使患者最終真正受益。

本研究發(fā)現(xiàn)，92.5%的GDM患者接受過飲食教育，2.5%的患者關(guān)于食物的描述全部答對，但沒有人全部答對食物對血糖的影響，說明我國多數(shù)GDM患者對飲食知識掌握情況不夠好，可選用食物模型從營養(yǎng)素、食物的血糖生成指數(shù)方面進行飲食教育。GDM患者飲食態(tài)度較好，但65%的患者持有不正確的健康知識和信念，僅有27.5%的患者認為僅飲食治療就能有效控制血糖，說明關(guān)于僅飲食控制血糖的GDM患者的教育尚有不足。

分析結(jié)果顯示，影響GDM患者遵循飲食控制的獨立因素中，年齡越大、文化程度越高、接受飲食教育越系統(tǒng)、定期復(fù)查及自我監(jiān)測血糖者越遵循飲食控制，這可能是因為這部分患者自我保健意識強，對GDM相關(guān)知識了解較多。但BMI越高者越不易遵循飲食控制，可能與長期的不良飲食生活行為有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，遵循飲食控制者，其HbA1c越易達標，其中曾接受過飲食教育、定期復(fù)查及自我監(jiān)測血糖者，血糖控制水平更好。提示健康教育者針對有一定GDM健康教育知識和依從性較好的患者，需改變“你講我聽”的模式，調(diào)動GDM患者主動參與教育中，通過經(jīng)驗分享，鼓勵和指導其他患者。同時，教育內(nèi)容深度也需適當增加，形式盡可能多樣化。

筆者對41例GDM 孕婦實施規(guī)范的個性化飲食干預(yù)和運動治療后，僅有3例需要加胰島素治療，38例GDM 患者配合治療使2hPG、HbA1c、TC、TG 水平降至正?；蚪咏！Ｕf明個性化飲食干預(yù)和運動療法有利于改善GDM患者高血糖狀態(tài)，能提高靶組織對胰島素的敏感度。但隨著妊娠的進展，機體代謝及對營養(yǎng)的需求發(fā)生改變，治療方案應(yīng)隨之調(diào)整。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：775.

[2] Steven G，Gabbie M D，Cornelia R，etal. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy[J].Obstet Gynecol，2003，12(4):857-868.

[3] Gasim T.Gestational diabetes mellitus: maternal and perinatal outcomes in 220 Saudi women [J].Oman Med J,2012,27 (2) :140-144.

[4] Korpi-Hyovalti E A, Laaksonen D E, Schwab U S,etal. Feasibility of a lifestyle intervention in early pregnancy to prevent deterioration of glucose tolerance [J].BMC Public Health,2011，11(3) :179.

[5] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：47.

[6] 高少波,徐美玲,李 欣.個性化飲食和運動療法對妊娠期糖尿病母嬰結(jié)局影響[J].青島大學醫(yī)學院學報,2012,48(6):534．

[7] 馬立茹. 飲食控制對42例妊娠糖尿病的治療效果觀察[J].吉林醫(yī)學,2014,35(12):2614．

[8] 李 冉,李 巍,閆賦琴. 妊娠糖尿病營養(yǎng)治療的研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(1):131．

[9] Crowther C A, Hiller J E, Moss J R,etal. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes [J]. N Engl J Med, 2005, 352 (24):2477-2486.

[10] Landon M B, Spong C Y, Thom E,etal. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes[J]. N Engl J Med, 2009,361 (14):1339-1348.

[11] 曾 媛,袁麗佳,王 琳，等.不同的醫(yī)學營養(yǎng)治療方法對妊娠糖尿病的療效評價[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(10):1030．

[12] Mclntyre H,Chang A,Callway L,etal.Hormonal and metabolic factors associated with variations in insulin sensitivity in normal preqnancy[J].Diabetes Care，2010，33(2)：356-360．

[13] 鐘 冕,潘文松,黃潔明.妊娠糖尿病患者經(jīng)營養(yǎng)門診治療后微量元素的變化[J].重慶醫(yī)學,2014,43(8):969．

(2014-06-04收稿 2014-07-23修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Evaluationofcurativeeffectofcognitiveview,dietaryinterventionandexerciseguidanceongestationaldiabetesmellitus

JIA Xiaowei, ZHAO Xin, and JIA Hetang.

Department of Endocrinology，The 309th Hospital of PLA, Beijing 100091,China

ObjectiveTo investigate the the status of gestational diabetes mellitus dietary nutrition,cognitive point of view, and self management in patients with gestational diabetes mellitus,and to discuss the effect of cognitive view, individualized dietary intervention and exercise guidance on gestational diabetes mellitus patients.MethodsForty-one GDM pregnant women

questionnaire survey. Logistic regression analysis was conducted to evaluate the influencing factors on GDM patients following the diet control. Individualized dietary regimen and exercise mode were the diet control, worked out. Monitor three meals ,blood glucose, glycated hemoglobin (HbA1c), total cholesterol (TC), triacyl glycerol (TAG) anollheir value changes before and after the intervention were compared.Results(1) Cognition: 37 patients received dietary education (92.5%); 27.5% of the patients believed that diet therapy alone can effectively control blood sugar; the answers of to guestion of the effect of food on blood sugar were all wrong,the right answers to question on description of the food constituted only 2.5%. (2) Logistic regression analysis showed that age, educational level, BMI, having achieved diet education,regular self monitoring of blood sugar,regular visit to the hospital for checking diabetes are the influencing factors on GDM patients following the diet control.(3)Compared with the formor level, 2 h HPG, HbA1c, TC, TAG all significantly declined after the intervention with significant difference (P<0.01).ConclusionsGDM patients’ diet cognitive level is not high in China. Patients of older age, higher educational level and having received diet education, regular checking and self-monitoring of blood glucose following the diet control show good condition.Individualized dietary and exercise therapy have obvious therapeutic effect on GDM patients.

gestational diabetes mellitus；the cognitive view；dietary interventions；exercise guidance

解放軍第309醫(yī)院面上資助項目(2013MS-001)

賈曉煒，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:ywljxwgg@163.com

100091北京，解放軍第309醫(yī)院內(nèi)分泌風濕免疫科

賈賀堂，E-mail:ywladl1@163.com

R587.1