何曉飛，徐文俊，王 榮，喬振才，許 忠，榮效國(guó)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)與血管內(nèi)介入治療療效比較

何曉飛1，徐文俊2，王 榮2，喬振才2，許 忠2，榮效國(guó)2

目的比較顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療的療效。方法回顧性分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入和顯微手術(shù)治療各54例患者資料，比較兩組術(shù)后恢復(fù)良好率、GOS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。結(jié)果根據(jù)GOS評(píng)分，介入治療組術(shù)后恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡分別為41例、6例、4例、2例、1例，而顯微手術(shù)組分別為39例、8例、5例、1例、1例。介入治療組、顯微手術(shù)組的并發(fā)癥分別為5例(9.26%)、6例(占11.1%)，平均住院時(shí)間分別為(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d。兩組術(shù)后恢復(fù)良好率、GOS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論血管內(nèi)介入與顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效無(wú)明顯差異，應(yīng)根據(jù)不同病情選擇更有效的治療方法。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；血管內(nèi)介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms ，AN)是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上異常膨出，瘤體一般較小[1]，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，其病死率、致殘率極高[2]，在神經(jīng)外科被稱為“定時(shí)炸彈”，威脅人類健康[3]。本研究回顧性分析2005-01至2013-10我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入和顯微手術(shù)治療各54例患者資料，比較顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 108例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均有典型的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，如突發(fā)劇烈的頭痛、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及偏癱、伴有或不伴有昏迷等，出現(xiàn)上瞼下垂等動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀22例。行血管內(nèi)介入和顯微手術(shù)治療各54例，兩組術(shù)前的一般資料具有可比性(表1)。

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 顯微手術(shù)治療 在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后控制性低血壓下進(jìn)行。采用顯微外科技術(shù)行Yasargil翼點(diǎn)入路，顯微鏡下沿著外側(cè)裂靜脈剪開蛛網(wǎng)膜分離外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池或鞍上池，行腦動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)。若存在頸內(nèi)動(dòng)脈——后交通動(dòng)脈瘤所導(dǎo)致的瘤頸寬大，則行前床突磨除術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)降顱內(nèi)壓及防治腦血管痙攣等對(duì)癥治療，并根據(jù)情況早期行腰椎穿刺或腰大池持續(xù)外引流。

1.2.2 血管內(nèi)介入治療 手術(shù)前夜給予地西泮或苯巴比妥鎮(zhèn)靜，術(shù)前持續(xù)用尼莫地平20 mg/d靜滴預(yù)防血管痙攣。在氣管插管全麻和全身肝素化抗凝下，導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)生理鹽水沖洗，行常規(guī)Seldinger法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)術(shù)前DSA檢查確認(rèn)的動(dòng)脈瘤體大小和形態(tài)選擇合適的電解脫鉑金彈簧圈(GDC)規(guī)格，整個(gè)栓塞過(guò)程反復(fù)行血管造影以了解栓塞程度，直至導(dǎo)引導(dǎo)管造影顯示動(dòng)脈瘤已被致密填塞完全不顯影。術(shù)后常規(guī)予低分子肝素5000 U皮下注射，每12 h 1次，連用3 d，每日查凝血全套；根據(jù)病情需要行腰大池持續(xù)引流或側(cè)腦室外引流1～2周。

1.3 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4]：(1)恢復(fù)良好(5分)：能夠恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷；(2)輕殘(4分)：出現(xiàn)殘疾但能夠獨(dú)立生活，在保護(hù)下能夠工作；(3)重殘(3分)：患者處于清醒狀況，殘疾，日常生活需要?jiǎng)e人照料；(4)植物生存(2分)：患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠或清醒周期其眼睛能夠睜開；(5)死亡(1分)。

2 結(jié) 果

2.1 恢復(fù)良好率與GOS評(píng)分比較 介入治療組、顯微手術(shù)組恢復(fù)良好分別為41例、39例，恢復(fù)良好率分別為75.9%、72.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P>0.05)。兩組GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后GOS評(píng)分比較

2.2 并發(fā)癥比較 (1)介入治療組出現(xiàn)并發(fā)癥5例(9.26%)：血管痙攣3例，術(shù)后表現(xiàn)為對(duì)側(cè)輕微偏癱，肌力3級(jí)，經(jīng)抗痙攣、抗凝及擴(kuò)容治療后72 h內(nèi)完全恢復(fù)；血栓形成2例，經(jīng)尿激酶150萬(wàn)U導(dǎo)管注入后血栓消失，術(shù)后患者一側(cè)肢體肌力2級(jí)，1周后恢復(fù)至4級(jí)；未出現(xiàn)感染、腦積水等并發(fā)癥。(2)顯微手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例(11.1%)：術(shù)后肺部感染2例，術(shù)后腦積水3例，顱內(nèi)感染并發(fā)熱1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P>0.05)。

2.3 住院時(shí)間比較 介入治療組、顯微手術(shù)組平均住院時(shí)間分別為(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.55，P>0.05)。

3 討 論

3.1 治療方案 目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療手段越來(lái)越多，傳統(tǒng)方法是直接行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[5]，文獻(xiàn)[6]報(bào)道血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥低于開顱夾閉治療，而療效相當(dāng)。本研究表明，顯微手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)兩種不同方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，療效均較滿意，并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)良好率、GOS評(píng)分及平均住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見兩種方法均是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，較傳統(tǒng)的開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)。

3.2 顯微手術(shù)與血管內(nèi)介入治療的利弊 文獻(xiàn)[5，7]認(rèn)為，顯微手術(shù)療效優(yōu)于血管內(nèi)介入治療，而本研究結(jié)果表明兩種方法療效無(wú)明顯差異，可能與動(dòng)脈瘤的位置有關(guān)。筆者認(rèn)為，兩種方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤各有利弊。顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可清晰顯示動(dòng)脈瘤及其周圍血管結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行血管重建；缺點(diǎn)是需開顱，雖然是顯微手術(shù)，但術(shù)中仍有損傷腦組織及血管的可能[8]。血管內(nèi)栓塞主要是通過(guò)彈簧圈本身及形成的血栓達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的，而血栓的形成可能導(dǎo)致血管內(nèi)栓塞的復(fù)發(fā)率仍高于動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)[9]。另外，血管內(nèi)栓塞也不能解除巨大動(dòng)脈瘤、血腫的占位效應(yīng)，對(duì)于血管扭曲或血管痙攣嚴(yán)重的患者，則不適合血管內(nèi)栓塞治療。但血管內(nèi)栓塞具有安全性高、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，特別是近年來(lái)血管內(nèi)栓塞治療材料的革新及栓塞技術(shù)的進(jìn)步，拓寬了動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，進(jìn)一步提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的效果[9]。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，支架輔助彈簧圈栓塞能提高完全栓塞率、降低再通復(fù)發(fā)率及動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。

3.3 治療原則 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)針對(duì)不同病情采取不同方法，尤其是破裂出血的動(dòng)脈瘤，應(yīng)遵循下列治療原則：(1)根據(jù)患者全身情況：全身狀況較好，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下，應(yīng)首選顯微手術(shù)；對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅵ～Ⅴ級(jí)患者，沒有腦疝形成的前提下，還是傾向于血管內(nèi)栓塞治療。(2)根據(jù)動(dòng)脈瘤部位：前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，首選顯微手術(shù)；后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤手術(shù)難度大，首選血管內(nèi)栓塞治療。位于椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，由于解剖部位深、術(shù)中顯露困難，則宜采用血管內(nèi)栓塞治療。(3)根據(jù)動(dòng)脈瘤大小及形狀：直徑小于10 mm的動(dòng)脈瘤兩種療法預(yù)后均較好；梭形寬頸或無(wú)頸動(dòng)脈瘤，選擇血管內(nèi)栓塞治療；直徑大于10 mm的動(dòng)脈瘤宜選擇血管內(nèi)栓塞治療；需要解除巨大動(dòng)脈瘤及血腫的占位效應(yīng)時(shí)則選擇手術(shù)治療。(4)多次蛛網(wǎng)膜下腔出血、瘤周粘連較明顯、開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者選擇血管內(nèi)栓塞治療[8]。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)與血管內(nèi)栓塞介入治療療效均較滿意，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用不同的治療方法。但兩種方法均可能出現(xiàn)因夾閉不全或栓塞不全引起動(dòng)脈瘤瘤頸或瘤體殘余，而殘余部分在血流沖擊時(shí)有繼續(xù)出血或增大的可能[12]，對(duì)于某些復(fù)雜的或巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可以聯(lián)合應(yīng)用上述兩種治療方法。

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(2014-03-11收稿 2014-05-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Efficacycomparisonofmicrosurgeryandintravascularinterventionaltherapyfortreatingintracranialaneurysms

HE Xiaofei1, XU Wenjun2, WANG Rong2, QIAO Zhencai2,XU Zhong2, and RONG Xiaoguo2.

1.Department of Medicine, 2.Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of microsurgery and intravascular interventional therapy for treating intracranial aneurysms.MethodsThe clinical data of 54 patients with intracranial aneurysms by intravascular interventional therapy and 54 such patients by microsurgery treatment were retrospectively analyzed. The clinical curative effect was analyzed according to the classification of Hunt-Hess of hospitalized patients and the GOS scores of patients discharged from hospital, and the complication rates and the average hospitalization time of two methods were compared.ResultsAccording to GOS score, patients being in good recovery, mild disability, severe disability, vegetable survival, and death were 41 cases, 6 cases, 4 cases, 2 cases and one case, respectively, in the interventional therapy group, and were 39 cases, 8 cases, 5 cases, one case and one case respectively,in the microsurgery group. Five cases (9.26%) had complications in the interventional therapy group, and 6 cases (11.1%) in the microsurgery group. The average hospitalization time was (8.2±0.9) d and (8.3±1.0) d respectively, in the interventional therapy group and in the microsurgery group. There were no significant differences between the two groups in the rate of good recovery, the GOS scores, the incidence of complications and the average hospitalization time.ConclusionsInterventional therapy and microsurgery are the effective treatments for intracranial aneurysms, and there is no significant difference between the two methods. But we should take more effective methods according to different disease condition of patients.

intracranial aneurysms; microsurgery; intravascular interventional therapy

何曉飛，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: hxf1109@sina.com

225003揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院：1.醫(yī)務(wù)處，2.神經(jīng)外科

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