范美群，吳曉霞，馬東星，焦小杰，劉 英，李 紅，劉惠亮

國產(chǎn)封堵器治療嵴內(nèi)型室間隔缺損的近遠(yuǎn)期效果觀察

范美群1，2，吳曉霞2，馬東星2，焦小杰3，劉 英2，李 紅2，劉惠亮2

目的 探討應(yīng)用國產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療嵴內(nèi)型室間隔缺損(intracristal ventricular septal defect,IVSD)的近期及遠(yuǎn)期效果。方法 2005-07至2010-12經(jīng)超聲心動圖初診43例IVSD患者，男24例，年齡3～21歲，女19例，年齡10～28歲，超聲測量直徑平均(4.5±2.8)mm(3～8 mm)。按常規(guī)方法建立股動脈-室間隔-股靜脈的軌道行介入治療，選用國產(chǎn)封堵器治療。結(jié)果 43例患者最終確診為IVSD,其中有2例轉(zhuǎn)心外科治療,1例合并主動脈縮窄，另1例合并右室流出道狹窄。有3例介入手術(shù)未成功，成功封堵的38例中術(shù)后有 3例主動脈瓣微量反流，隨訪平均6.5年(4～9年)，期間仍有1例患者主動脈瓣微量分流。封堵器無移位，無心律失常。結(jié)論 國產(chǎn)封堵器介入治療嵴內(nèi)型室間隔缺損效果肯定，成功率高，殘余分流及封堵器移位發(fā)生率低，遠(yuǎn)期隨訪療效可靠。

國產(chǎn)封堵器；經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療；嵴內(nèi)型室間隔缺損

嵴內(nèi)型室間隔缺損(intracristal ventricular septal defect,IVSD)屬于漏斗部室間隔缺損，占室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)的5%～15%[1]。由于位于心室流出道、室上嵴結(jié)構(gòu)之內(nèi)，缺損上緣靠近主動脈瓣和肺動脈瓣，封堵器置入后可發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，多采用進(jìn)口偏心傘進(jìn)行封堵，但殘余分流、晚期封堵器脫位等發(fā)生率高，一直是介入治療的難點[2]。本研究采用國產(chǎn)封堵器治療IVSD，并隨訪觀察4～9年，效果好，療效可靠。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)納入2005-07至2010-12武警總醫(yī)院心內(nèi)科門診超聲心動圖初診IVSD患者43例，男24例，年齡3～21歲，平均(13.5±5.3)歲，女19例，年齡10～28歲，平均(18.9±5.3)歲。

1.2 分組 經(jīng)胸超聲心動圖檢查時，顯示缺損位于室上嵴左側(cè)，胸骨旁長軸切面示缺損緊靠主動脈右冠竇，大動脈短軸切面上顯示缺損位于12點～1點鐘的位置，缺損位于室上嵴左側(cè)，測量缺損直徑(4.5±2.8)mm(3～8 mm)，存在心室水平左向右分流，其中6例合并右冠瓣輕度脫垂，1例合并右室流出道輕度狹窄，1例合并主動脈狹窄；術(shù)前根據(jù)缺損距主動脈瓣的距離是否大于2 mm分為A組(≤2 mm,17例)和B組(>2 mm，26例)。兩組患者在性別、年齡、民族、發(fā)現(xiàn)先心病時間、居住海拔高度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組嵴內(nèi)型室間隔缺損患者一般資料比較 ±s)

注：A組表示缺損距主動脈瓣的距離≤2 mm，B組>2 mm

1.3 手術(shù)操作 小兒(<14歲)給予靜脈復(fù)合麻醉，成人(≥14歲)1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)行左前斜位70°～75°加頭向成角25°行左室升主動脈造影；超滑導(dǎo)絲建立股動脈-室間隔缺損-股靜脈軌道，將傳送長鞘沿股靜脈側(cè)導(dǎo)絲放入，通過室缺放到左心室心尖部，通過傳送鞘往前推送封堵器至左室，回撤鞘管，依次釋放封堵器左室面、腰部和右室面，在超聲和透視下觀察封堵器邊緣與主動脈瓣的關(guān)系。經(jīng)超聲檢查確認(rèn)封堵器的位置和對三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣的影響；重新送入豬尾導(dǎo)管分別行主動脈瓣上和左心室造影，證實有無主動脈瓣反流和經(jīng)VSD處的分流。如造影和超聲顯示，封堵器不影響主動脈瓣和右房室瓣的功能，無明顯的殘余分流，則可釋放封堵器。

1.4 封堵器選擇 根據(jù)超聲心動圖及左心室造影測量的缺損大小、距主動脈右冠瓣的距離，選擇合適的類型和大小[3，4]。選擇封堵器腰徑原則：直徑4 mm以下的缺損，選擇的封堵器腰部直徑比缺損直徑大1～2 mm;直徑5 mm以上的缺損，封堵器腰部直徑比缺損直徑大2～4 mm。所有的封堵器均采用上海記憶合金有限公司產(chǎn)品。

1.5 圍術(shù)期處置 術(shù)后穿刺處壓迫止血、包扎，右下肢制動18～24 h。所有患者都在術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后當(dāng)天及出院前復(fù)查超聲心動圖、心電圖，重

點觀察封堵器對主動脈瓣、右房室瓣的影響、殘存分流和有無心律失常。囑患者術(shù)后3個月避免劇烈活動。

1.6 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月分別隨訪患者胸片、心電圖、超聲心動圖，此后每年隨訪1次心電圖及超聲心動圖。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 介入治療成功率 43例中有2人合并主動脈縮窄或右室流出道狹窄而直接轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，其余41例患者左心室造影示缺損直徑3～8 mm,平均(4.5±2.8 )mm，缺損上緣距主動脈瓣0.5～3 mm,其中A組15例，B例26例，均采用國產(chǎn)等邊封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)進(jìn)行封堵，封堵成功38例，總成功率為92.7%。其中A組中12例封堵成功(80%)，B組中26例封堵成功(100%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 介入失敗病例分析 A組患者中有3例介入失敗，1男2女，3～9歲，其中1例經(jīng)B超及左室造影均顯示直徑6 mm,距主動脈瓣0.7 mm,給予國產(chǎn)等邊傘未能封堵，另1例彩超示缺損直徑4 mm,造影示缺損直徑8 mm,距主動脈瓣0.5 mm,給予直徑9 mm未能封堵，最后1例彩超示缺損直徑4 mm,造影示直徑5 mm,分別嘗試6、8、9 mm封堵傘均未能封堵。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后雜音消失，封堵器到位后術(shù)中超聲心動圖和左室及主動脈瓣上造影檢查無左向右異常分流，僅3例合并輕度主動脈瓣反流。術(shù)中和術(shù)后患者均無房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后長期隨訪 術(shù)后隨訪4～9年患者均長期存活，無死亡病例。術(shù)后及出院前復(fù)查超聲心動圖檢查均無殘余分流。術(shù)后1年內(nèi)分別于1、3、6、12個月及5年后復(fù)查胸片、心電圖及超聲心動圖，顯示封堵器位置無偏移，無殘余分流，無右室流出道狹窄，3例術(shù)后主動脈瓣輕度反流患者隨訪期間2例反流消失，1例主動脈瓣微量反流。隨訪過程中均未見心律失常的發(fā)生。患者長期隨訪心功能情況見表2。

表2 兩組嵴內(nèi)型室間隔缺損患者封堵術(shù)后 長期隨訪結(jié)果比較 ±s)

注：A組表示缺損距主動脈瓣的距離≤2 mm，B組>2 mm

3 討 論

IVSD位于室上嵴結(jié)構(gòu)內(nèi),四周均為肌性組織，在漏斗部有肌肉組織與三尖瓣瓣環(huán)相隔；或其上緣為主動脈瓣，其余部分為肌性組織，占VSD 5%～15%，如果不能及時治療，或者選擇治療的時機(jī)不正確，最終患者出現(xiàn)肺動脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)右向左的分流，則患者多失去手術(shù)機(jī)會[5]。IVSD的治療一直是介入治療的難點，主要表現(xiàn)在軌道不易建立、不易確定缺損大小、選擇封堵器的型號困難等方面[6,7]。但是隨著材料科學(xué)的發(fā)展和國產(chǎn)封堵器的改進(jìn)，對嵴內(nèi)型VSD封堵器介入治療做出了大量的嘗試，本實驗中所用的封堵器均為國產(chǎn)封堵器，與國內(nèi)外相關(guān)報道[2,8-10]比較，封堵成功率較高，且優(yōu)于進(jìn)口Amplatzer封堵器，近期及遠(yuǎn)期隨訪效果肯定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

超聲心動圖檢查及左室造影均可以明確診斷IVSD[11],實際工作中多聯(lián)合使用超聲心動圖及左室造影進(jìn)行評估，但左室造影受體位的影響較大，故有人提出可采用左前斜位60°～80°加頭向成角20°～30°的體位顯示缺損與主動脈瓣的關(guān)系[12]。筆者認(rèn)為此方法仍可能導(dǎo)致對缺損直徑的低估，本組實驗中A組有3例介入治療失敗，考慮與未能準(zhǔn)確測量缺損直徑大小有關(guān)。在臨床工作中，術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪采用的切面應(yīng)包括胸骨旁長軸、右室流出道長軸、大血管短軸及心尖五腔等切面，常用大血管短軸及右室流出道長軸切面測量缺損殘緣距肺動脈瓣及三尖瓣的距離，大血管短軸及胸骨旁長軸觀測缺損殘緣與主動脈瓣的距離及交界處關(guān)系[13]。本組患者有6例合并有右冠瓣脫垂，部分遮擋缺損口，即使在左室造影能清晰顯示膜周部VSD的投照體位上也不能清楚顯示嵴內(nèi)型的大小及形態(tài)，給超聲的準(zhǔn)確評估缺損口大小造成困難，最后選擇在非標(biāo)準(zhǔn)左心室長軸、大血管短軸及五腔心切面進(jìn)行觀察，因此筆者建議有條件的單位可以在臨床上使用三維彩色超聲來評估缺損直徑的大小，可以更為精確的估測缺損的大小，從而決定行介入治療或外科手術(shù)治療。

IVSD的位置靠近主動脈瓣，以往應(yīng)用的偏心封堵器在主動脈側(cè)有0.5 mm長度的邊緣，在實際應(yīng)用中選擇的封堵器腰部直徑要比缺損直徑大，故封堵器放置后形成的邊緣要比初始的0.5 mm大，容易影響主動脈瓣的啟閉，在本實驗B組患者中介入成功率達(dá)到100%，明顯高于A組。因此，筆者認(rèn)為，缺損距主動脈瓣距離大于2 mm適合使用國產(chǎn)對稱型封堵器進(jìn)行封堵。本組均采用國產(chǎn)封堵器，術(shù)后僅3例出現(xiàn)了主動脈瓣微量反流，隨訪60個月后僅有1例仍有主動脈瓣微量反流，說明國產(chǎn)封堵器近遠(yuǎn)期效果均非常可靠，而且具有操作簡便的優(yōu)點。

本研究僅僅是單中心研究結(jié)果，還需要多中心大樣本的隨機(jī)對照實驗的驗證。

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(2014-05-12收稿 2014-07-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Efficacy and long-term follow-up of interventional treatment by using demostic occluder of intracristal ventricular septal defect

FAN Meiqun1, WU Xiaoxia2, MA Dongxing2, JIAO Xiaojie3, LIU Ying2, LI Hong2, and LIU Huiliang2.

1. Department of Cardiology, General Hospital of Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2. Department of Cardiology, 3. Medical Department, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To assess the efficacy and long-term effect in interventional treatment of intracristal ventricular septal defect(IVSD). Methods Forty-three patients with IVSD confirmed by echocardiography were recruited, of whom 24 men with the age ranging from 3-21 and 19 women with the age ranging from 10-28years. The diameters of IVSD measured by echocardiography ranged 3-8 mm [mean(4.5±2.8) mm]. The arteria cruralis-interventricular septal defect-femoral vein track was occluder established under the left ventricular and ascending arortic angiography，was used by demostic plugging device. Results Of all patients, the defects in 38 patients were successfully occluded, showing that the left to right shunt disappeared and minimal aortic valve regurgitation occurred only in three patients after the procedure. The occluders were not removed and cardiac arrhythmia did not occur after 4-9 years follow-up. Three of them were unsuccessful. Two patients underwent surgical operation, because they not only had ventricular septal defect but also had aortic coarctation or right ventricular outflow tract stenosis. Conclusions Interventional treatment of intracristal ventricular septal defect without combined right coronet valve severe prolapse and severe aortic valve regurgitation is an effective and safe method. The effect of demostic plugging device is good. Following indications strictly, the near term and long term effect are reliable.

demostic occluder; interventional closure; intracristal ventricular septal defect

武警總醫(yī)院一類課題基金(WZ20130502)

范美群，碩士研究生，住院醫(yī)師，E-mail:18801294886@163.com

北京100039，1.安徽醫(yī)科大學(xué)武警臨床學(xué)院心內(nèi)科；100039北京，武警總醫(yī)院：2.心內(nèi)科，3.醫(yī)務(wù)部

馬東星，E-mail:madongxing2004@126.com

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