戴碧蘭 樊小鵬 宋娟

顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理

戴碧蘭 樊小鵬 宋娟

目的探討顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法48例顱腦損傷開顱手術(shù)患者, 分為ICP監(jiān)測(cè)組24例和對(duì)照組(未進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè))24例, ICP監(jiān)測(cè)組應(yīng)用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)及護(hù)理, 根據(jù)顱內(nèi)壓的變化及時(shí)作出相應(yīng)處理。對(duì)照組按照醫(yī)囑執(zhí)行神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。對(duì)比ICP監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組的預(yù)后。結(jié)果采用GOS評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估, ICP監(jiān)測(cè)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論顱腦損傷患者術(shù)后動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè), 有助于準(zhǔn)確判斷病情,輔以細(xì)致周到、科學(xué)合理的護(hù)理措施, 對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

顱腦創(chuàng)傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；護(hù)理

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury , TBI)開顱術(shù)后的腦水腫、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以及再出血等引起的高顱壓可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害, 同時(shí)也是這類患者重殘和死亡的最常見原因。國外及國內(nèi)TBI救治指南均強(qiáng)烈推薦對(duì)重型TBI患者行顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)監(jiān)測(cè)［1,2］。ICP監(jiān)測(cè)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法。此方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小,測(cè)壓直接準(zhǔn)確, 是監(jiān)護(hù)ICP最準(zhǔn)確的方法, 被稱為ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］?？稍谀X室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外安置監(jiān)測(cè)探頭。最常用的方法是腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓, 這種方法比其他監(jiān)測(cè)方法更準(zhǔn)確、漂移少, 并且還可以通過釋放腦脊液來治療顱內(nèi)壓增高的癥狀?，F(xiàn)就2011年8月～2013年3月, 作者應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)儀對(duì)本院24例TBI開顱術(shù)后的患者進(jìn)行硬膜下或腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè), 并與同期未進(jìn)行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年8月～2013年3月本院收治的TBI患者48例, 男30例, 女18例；年齡21～84歲, 平均年齡40.5歲。其中車禍傷25例, 高處墜落傷8例, 摔到等其他原因致傷15例。兩組病例之間年齡經(jīng)t檢驗(yàn), 性別經(jīng)χ2檢驗(yàn), 術(shù)前GCS評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn), 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn) 傷后均有10 min～2 h的昏迷史。入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分17例；6～8分13例；9～12分10例；12～15分8例；臨床表現(xiàn)主要為不同程度頭痛、嘔吐、早期無或有輕度意識(shí)障礙。26例患者出現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)障礙, 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。所有患者入院時(shí)都行頭部CT檢查, 其中急性硬膜下血腫伴(或)腦挫裂傷25例, 急性硬膜外血腫23例, 所有患者均由不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3分組及護(hù)理 48例病例隨機(jī)分為ICP監(jiān)測(cè)組24例和對(duì)照組24例。兩組病例均使用包括抗炎、止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化、意識(shí)狀態(tài)變化。保持呼吸道通暢, 必要時(shí)行氣管切開術(shù), 并根據(jù)變化及時(shí)采取處理措施。ICP監(jiān)測(cè)組患者, 在開顱術(shù)后放置強(qiáng)生公司的Codman ICP監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行腦室內(nèi)或硬膜下ICP監(jiān)測(cè), ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間為1～7 d。如果監(jiān)測(cè)顯示ICP持續(xù)增高, 在排除發(fā)熱、躁動(dòng)、呼吸道梗阻、體位、尿潴留等因素后, 及時(shí)復(fù)查頭顱CT, 必要時(shí)及時(shí)再次手術(shù)。對(duì)照組開顱術(shù)后, 不放置ICP探頭,根據(jù)病情選用鎮(zhèn)靜、脫水等治療。除非患者出現(xiàn)明顯病情變化, 如瞳孔變化、骨窗壓力明顯升高, 否則通常術(shù)后1～3 d復(fù)查頭顱CT。兩組患者均重視基礎(chǔ)護(hù)理, 預(yù)防并發(fā)癥。

1.4預(yù)后評(píng)價(jià) 采用GOS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估, 分為良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡, 評(píng)估時(shí)間為傷后3個(gè)月, 并將此作為治療效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均隨訪3個(gè)月, 采用GOS評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估, ICP監(jiān)測(cè)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1ICP監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組患者治療效果的比較 ［n(%)］

3 護(hù)理

3.1監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的護(hù)理

3.1.1監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是由位于顱內(nèi)的探頭、連接探頭和顯示儀的光纖、顯示儀等部分組成的。在這些部件中光纖最為嬌貴,故使用和保養(yǎng)備用時(shí)尤其要注意避免過度扭曲及打折。通常監(jiān)護(hù)探頭在手術(shù)中安置成功后, 須用膠布妥善固定在頭皮敷料或彈力帽上。這樣在翻身和治療過程中可以有效避免牽拉、身體的誤壓, 甚至是折斷脫出。每天給頭皮上的傷口換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真觀察和檢查, 發(fā)現(xiàn)有滲液、滲血應(yīng)及時(shí)處理, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù), 預(yù)防感染。

3.1.2積極創(chuàng)造準(zhǔn)確測(cè)量ICP的條件, 正常顱內(nèi)壓是5～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)水平, 目前認(rèn)為顱內(nèi)壓控制在5～20 mm Hg范圍內(nèi)是合理的, 至于正常范圍內(nèi)的最佳水平則需要根據(jù)每位患者具體的臨床情況而定［4］。對(duì)于躁動(dòng)的患者, 遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜, 芬太尼鎮(zhèn)痛。采用RASS評(píng)分系統(tǒng), 使患者的RASS評(píng)分維持在0～2分之間, 并輔以適當(dāng)?shù)纳眢w約束, 為準(zhǔn)確測(cè)量ICP創(chuàng)造良好條件。

3.2基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后監(jiān)護(hù)病房患者給予特級(jí)護(hù)理, 無特殊禁忌者床頭抬高20～30°, 吸氧2～4 L/min, SpO2在96%～100%,持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)記錄患者ICP數(shù)值及生命體征(如心率、呼吸、血壓、瞳孔)變化。保持病房適宜的溫度、濕度,隨時(shí)關(guān)注監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置及報(bào)警情況, 及時(shí)作出處理。避免噪音、強(qiáng)光的刺激, 創(chuàng)造清潔舒適的休息、睡眠環(huán)境, 有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.3排除影響ICP的因素

3.3.1躁動(dòng) 當(dāng)ICP急劇上升波動(dòng)明顯時(shí), 首先應(yīng)檢查纖維傳感器探頭固定是否牢固, 患者躁動(dòng)過程中是否有牽拉、扭曲探頭等情況發(fā)生。本科采用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(RASS)系統(tǒng),認(rèn)真做好評(píng)估, 必要時(shí)靜脈給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物。本組10例因躁動(dòng)導(dǎo)致ICP升高, 給予鎮(zhèn)靜劑后ICP改善。

3.3.2體溫 體溫增高可以增加腦組織代謝, 增加血流及顱內(nèi)壓, 所以患者高熱時(shí)應(yīng)積極采取降溫措施, 但也要避免寒戰(zhàn)。本組有10例患者伴有高熱, 體溫在39℃以上, 6例在持續(xù)高熱的情況下給予雙層冰毯物理降溫后體溫恢復(fù)至36～37.5℃, 待體溫正常后ICP亦降至正常范圍。

3.3.3體位 顱腦損傷患者頭部應(yīng)抬高30°為宜。應(yīng)保證患者處于舒適臥位, 任何能影響頸靜脈回流的因素同樣能夠增加顱內(nèi)壓［5］。任何時(shí)候都要保持頸部和軀干軸線正位伸直,避免頸部靜脈扭曲影響回流, 避免膝部和髖部過度屈曲, 患者的足跟部用軟枕頭墊高, 以防壓瘡。氣管切開的患者每班檢查氣管系帶的松緊度, 采用單向系帶法, 及時(shí)調(diào)整系帶的松緊度, 以能塞入一根手指為宜。軸線翻身, 對(duì)于去除骨瓣的患者, 頭部偏向一側(cè), 不要壓迫骨窗。使用透氣柔軟材質(zhì)的U型枕, 亦可有效預(yù)防后枕部壓瘡。

3.3.4呼吸道阻塞 呼吸道阻塞患者呼吸困難、缺氧, 行氣管切開術(shù)后缺氧狀態(tài)改善, 顱內(nèi)壓下降, 可以避免病情進(jìn)一步加重。對(duì)于氣管切開的患者需要注意及時(shí)、按需吸痰。吸痰時(shí)負(fù)壓調(diào)節(jié)壓力為200～300 mm Hg。每次吸痰過程不要超過15 s, 并注意觀察患者的脈氧、面色、呼吸等。由于不恰當(dāng)?shù)奈禃?huì)使顱內(nèi)壓增高, 并且這種增高具有累積效應(yīng),因此建議吸痰時(shí)先吸2 min 100%純氧, 然后再吸痰。還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治? 維持PCO2在30～35 mm Hg為宜, 避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展, 腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓。

3.3.5尿潴留或排便困難 導(dǎo)尿管阻塞、尿潴留可以增加腹壓, 或患者用力排便等均可使ICP 升高。因此, 須保持導(dǎo)尿管通暢, 避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、打折。告知患者在排便時(shí)呼氣, 便秘時(shí)給予腹部按摩, 必要時(shí)用開塞露通便, 以防ICP升高。

4 并發(fā)癥的觀察和防治

4.1感染 隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置時(shí)間的延長(zhǎng), 感染的機(jī)會(huì)也逐漸增多。在預(yù)防感染方面, 應(yīng)合理使用抗生素, 還應(yīng)做好監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的護(hù)理。拔管時(shí)要注意探頭的完整性, 在確定監(jiān)護(hù)探頭的完整性外, 還要常規(guī)將探頭進(jìn)行培養(yǎng), 以免漏診感染, 延誤治療。關(guān)于拔管時(shí)間, 本組患者中20例在1～7 d, 4例在3～7 d拔管, 未發(fā)生感染, 主要是強(qiáng)調(diào)做好日常護(hù)理外,與Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)光纖經(jīng)過皮下隧道穿出有關(guān)。

4.2出血 出血發(fā)生率較低, 但為嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥, 與凝血機(jī)制障礙或監(jiān)測(cè)系統(tǒng)安置時(shí)多次穿刺有關(guān)。直接創(chuàng)傷出血可發(fā)生在腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi), 由腦脊液引流過度所致的出血主要為硬腦膜下出血。如患者存在凝血功能異常, 在手術(shù)前應(yīng)先行糾正。在手術(shù)室安裝傳感器時(shí), 應(yīng)避免反復(fù)穿刺,并應(yīng)防止腦脊液引流過快或?qū)B內(nèi)壓降至不合理的低水平,從而加重患者顱內(nèi)出血。

4.3腦實(shí)質(zhì)損傷 主要由穿刺方向失誤或監(jiān)測(cè)探頭放入過深引起, 最常發(fā)生在腦室穿刺患者。醫(yī)生應(yīng)提高穿刺水平,限制穿刺次數(shù)和置管深度, 并及時(shí)尋找穿刺不成功的原因或更換其他監(jiān)測(cè)方法。

綜上所述, 持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)作為“早期報(bào)警系統(tǒng)”,有助于準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情變化, 及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生盡早采取有效治療措施, 改善了患者的預(yù)后, 降低了患者的病死率和致殘率, 從而有效提高顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后患者的搶救成功率和治愈率。

［1］ Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition.Pediatr Crit Care Med, 2012, 13(1):83.

［2］ 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì), 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí).中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(10):1073-1074.

［3］ 施棟良, 董吉榮, 蔡學(xué)見, 等.術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在治療重型顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2):116-118.

［4］ 吳雪海, 胡錦, 高亮, 等.重癥神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征與規(guī)范化治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(22):1321-1323.

［5］ 蘭巍, 鄭理瀚, 劉遠(yuǎn)安, 等.急性重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出22例分析.疑難病雜志, 2006, 5(2):136.

2014-06-26］

215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院/江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院(戴碧蘭 樊小鵬 宋娟)

樊小鵬