張優(yōu)佳 高茜 王黎黎 張靜

應激性高血糖對急性心肌梗死患者預后的影響

張優(yōu)佳 高茜 王黎黎 張靜

目的探討急性心肌梗死患者(AMI)發(fā)生應激性高血糖后對其預后的影響。方法110例AMI患者入院后隨機測定2次以上血糖, 所有患者既往均排除糖尿病史。將其分為無應激性高血糖組62例(A組)和應激性高血糖組(隨機血糖≥11.1 mmol/L)48例(B組), 對比分析兩組的疾病發(fā)展進程,尤其注重30 d內的充血性心力衰竭、心肌梗死面積的延展、心肌梗死的再發(fā)、心肌梗死后的心絞痛、致命性心律失常以及心臟死亡事件。結果應激性高血糖的發(fā)生率為43.64%, AMI急性期B組患者充血性心力衰竭、心肌梗死面積的延展、心肌梗死的再發(fā)、心肌梗死后的心絞痛、致命性心律失常以及心臟死亡事件的發(fā)生幾率均顯著高于A組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組左心室射血分數(shù)顯著低于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論應激性高血糖與AMI患者30 d內預后較差相關。

應激；血糖；心肌梗死；心臟死亡事件

在臨床上的急危重患者中, 應激性高血糖的發(fā)生十分常見, 這種高血糖水平反映了機體在應激狀況下的糖耐量出現(xiàn)異常, 當相關的應激因素消除后, 血糖可恢復正常。應激性高血糖的經典定義為隨機血糖≥11.1 mmol/L［1］。目前對應激性高血糖水平還沒有一個明確的限定標準, 嚴格上說, 應激性高血糖的定義為：入院后隨機測定2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L, 或隨機血糖≥11.1 mmol/L者, 即可診斷為應激性高血糖［2］。應激性高血糖患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)在正常范圍內(正常參考值4%～6%)。許多研究表明, 高血糖可損害多個器官系統(tǒng), 對血管內皮功能、血流動力學、免疫系統(tǒng)等均有不良影響, 是住院患者不良事件的獨立危險因素［3］, 與住院患者的不良預后明顯相關。本研究旨在探討應激性高血糖對AMI患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年5月～2012年7月收治的110例AMI患者, 所有患者既往均排除糖尿病史, 糖尿病診斷標準符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病的診斷標準。其中男69例, 女41例；年齡48～83歲。AMI診斷符合2001年我國心血管病學分會制定的指南, 胸痛＞30 min, 12導聯(lián)心電圖中2個或以上相鄰導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV, 肌鈣蛋白T、I和(或)心肌酶譜升高。根據(jù)入院后按隨機血糖分為無應激性高血糖組62例(A組)和應激性高血糖組(隨機血糖≥11.1 mmol/L) 48例(B組)。兩組患者在年齡、性別、既往高血壓、腦卒中、梗死前心絞痛病史、冠心病家族史、吸煙飲酒等不良嗜好、心功能Killip分級、心肌酶譜以及血脂各項指標等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 主要觀察急性心肌梗死患者的病史特點、病程長短、發(fā)病時的主要癥狀、體征, 以及住院期間患者在充血性心力衰竭、心肌梗死面積的延展、心肌梗死的再發(fā)、心肌梗死后的心絞痛、致命性心律失常(包括室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、心室顫動、竇性停搏等)以及心臟死亡事件的發(fā)生情況。所有患者均于入院當天即開始隨機測定2次以上血糖。同時監(jiān)測肝腎功能、血脂等各項指標, 并于入院14 d內行超聲心動圖檢查, 測定左室射血分數(shù)(LVEF)等指標。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組血糖的比較 應激性高血糖的發(fā)生率為43.64%,兩組血糖比較見表1。

表1兩組血糖的比較mmol/L)

表1兩組血糖的比較mmol/L)

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)即刻隨機血糖入院后血糖出院時血糖30 d時血糖空腹餐后2 h空腹 餐后2 h空腹餐后2 h A組62 6.02±1.035.17±0.89 8.03±1.025.06±0.19 7.86±1.015.03±0.176.54±0.99 B組4813.17±1.028.59±1.1813.47±1.056.34±1.1710.46±1.025.97±1.099.17±1.53

2.2兩組患者住院期間臨床并發(fā)癥及預后比較 A、B兩組比較, 充血性心力衰竭：A組3例(4.84%)VS B組8例(16.67%),心肌梗死延展：A組1例(1.61%)VS B組4例(8.33%), 再發(fā)心肌梗死A組2例(3.23%)VS B組6例(12.50%), 梗死后心絞痛A組9例(14.52%)VS B組13例(27.08%), 嚴重的心律失常A組4例(6.45%)VS B組11例(22.92%), 心血管病死率A組1例(1.61%)VS B組3例(6.25%), 兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組超聲心動圖檢查結果比較 B組左心室射血分數(shù)顯著低于A組［(48.23±6.31)%VS(55.02±6.45)%］, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

機體在應激狀態(tài)下, 神經-體液-內分泌調節(jié)系統(tǒng)被激活, 人體的內環(huán)境可發(fā)生巨大改變。機體應激時交感神經興奮, 下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-GH-IGF-1軸均會參與到應答反應中, 可使血中應激激素如糖皮質激素、兒茶酚胺類激素、生長激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等分泌明顯升高, 這些激素均可以升高血糖。同時為能夠適應應激反應, 機體會產生一系列的代謝功能改變, 強烈的應激反應可導致代謝功能嚴重紊亂。應激激素和血糖升高使糖化血紅蛋白升高, 血小板聚集能力增強, 而體內抗凝血因子功能減弱, 導致血液粘稠度增加,血流速度緩慢, 進一步影響微循環(huán), 致使組織灌注不足, 血糖過度升高可使心肌細胞對缺血缺氧更加敏感, 心肌耗氧量增加, 左心室舒張末期容量負荷亦可增加, 心臟功能減退。

本研究中, 通過在非糖尿病的AMI患者中, 比較不同血糖水平的兩組患者, 發(fā)現(xiàn)血糖水平越高, 對心功能的影響越大, 心肌梗死的范圍越大, 患者病死率和心血管不良事件的發(fā)生幾率越高。這充分表明應激性高血糖是心血管不良事件發(fā)生的重要危險因素。通過在入院14 d內對患者進行超聲心動圖檢查, 作者還發(fā)現(xiàn)血糖越高的患者LVEF越低, 心臟功能越差。目前國外已有研究表明, 應激性高血糖與不良心臟事件和病死率呈線性相關關系［4］。并且相關研究表明如果AMI患者平均血糖水平在8.9～9.9 mmol/L, 其病死率較平均血糖在4.9～5.5 mmol/L的患者高3倍［5］。

綜上所述, 對AMI患者多次監(jiān)測血糖并適時調整治療方案是十分重要的。若血糖＞10 mmol/L, 可以啟動胰島素治療,胰島素具體用量根據(jù)血糖檢測結果和變化幅度及時調整。有效控制血糖, 這對于影響AMI患者的預后至關重要。由于低血糖同樣對機體有害, 所以血糖監(jiān)測直接影響到血糖控制方案的臨床效果。在臨床實際工作中, 醫(yī)護人員應該嚴密監(jiān)測患者的血糖波動情況, 及時調整治療方案, 制定一個合理的血糖控制方案, 最終改善患者的預后。

［1］ Lewis KS, Kane Gill SL, Bobek MB, et al.Intensive insulin therapy for critically ill patients.Ann Pharmacother, 2004,38(7-8):1243-1251.

［2］ Orford NR.Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Care Resusc, 2006,8(3):230-234.

［3］ Donner TW, Flammer KM.Diabetes management in the hospital.Med Clin North Am, 2008,92(2):407-425.

［4］ Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardialinfarction: implications for patients with and without recognized diabetes.Circulation, 2005,111(26):3078-3086.

［5］ Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Diabetes Card, 2009, 32(6):1119.

Influence of stress hyperglycemia on the prognosis of patients with acute myocardial infarction

ZHANG You-jia, GAO Qian, WANG Li-li, et al.
Third Department of Internal Medicine, Binzhou Bincheng District Municipal Hospital, Binzhou 256600, China

ObjectiveTo investigate the influence of stress hyperglycemia on the prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI).MethodsA total of 110 cases of AMI patients without prior history of diabetes after random measurement of blood glucose 2 times or more were divided into no stress hyperglycemia group with 62 cases (group A) and stress hyperglycemia group (random blood glucose≥11.1mmol/L) with 48 cases (group B).Comparative analysis were made on the course of disease in two groups, especially congestive heart failure within 30 d, myocardial infarct extension, recurrent myocardial infarction, angina after myocardial infarction, fatal arrhythmia and cardiac death.ResultsThe incidence of stress hyperglycemia was 43.64%.Congestive heart failure, myocardial infarctextension, recurrent myocardial infarction, angina after myocardial infarction, fatal arrhythmia and cardiac death in acute period AMI of group B were significantly higher than those in group A, and the difference was statistically significant (P＜0.05), The left ventricular ejection fraction of group B was significantly lower than that of group A,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionStress hyperglycemia has relationship with poor prognosis of AMI patients within 30 d.

Stress; blood glucose; Myocardial infarction; Cardiac death

2014-06-11］

256600 濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院內三科(張優(yōu)佳高茜), 急診科(張靜)；濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科(王黎黎)