秦樹國 張樂 趙明 陳文麗 劉森

瑞芬太尼輔助腰椎-硬膜外麻醉用于急診剖宮產(chǎn)手術的臨床觀察

秦樹國 張樂 趙明 陳文麗 劉森

目的觀察瑞芬太尼輔助腰椎-硬膜外麻醉減輕患者疼痛及對新生兒Apgar評分和新生兒娩出時SpO2影響。方法剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例隨機分為兩組, 每組60例, 選用L3～4間隙, B-D型腰椎-硬膜外聯(lián)合穿刺確認成功后, 用25 G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 見腦脊液回流后注入腰麻藥0.75%的鹽酸布比卡因1.2 ml, 向頭側(cè)置入導管3.5 cm, 麻醉平面控制在T10, A組為對照組, 術中不輔助瑞芬太尼。B組為觀察組, 手術開始時靜脈滴注瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)。結(jié)果手術患者牽拉痛VAS評分B組顯著低于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 新生兒1 min及5 min Apgar評分及SpO2比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 兩組患者術中惡心嘔吐等不良反應比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論小劑量的瑞芬太尼輔助腰椎-硬膜外麻醉是可行的, 能減輕牽拉疼痛及對新生兒Apgar評分和新生兒娩出時SpO2影響極小, 對母嬰是安全的。

瑞芬太尼；腰椎-硬膜外麻醉 ；剖宮產(chǎn)手術

本文探討小劑量的瑞芬太尼輔助腰椎-硬膜外麻醉減輕疼痛及對新生兒Apgar評分和新生兒娩出時SpO2的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年5月～2013年12 月禁食2 h左右剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例, ASAⅠ～Ⅱ級, 術前檢查無嚴重系統(tǒng)合并癥, 年齡21～34歲；體重68～92 kg；手術時間27～56 min；身高154～172 cm。患者隨機分為對照組和觀察組, 每組60 例, 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2麻醉方法 進入手術室后常規(guī)面罩吸氧(2～4 L/min), 建立靜脈通道, 并輸入林格氏液 500 ml。常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)并記錄。選用L3～4間隙行腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉, B-D型腰椎-硬膜外聯(lián)合穿刺針于椎間隙用16 G硬膜外針行硬膜外穿刺, 確認成功后用25 G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 見腦脊液回流后注入腰麻藥0.75%的鹽酸布比卡因1.2 ml, 向頭側(cè)置入導管3.5 cm, 麻醉平面控制在T10, 手術結(jié)束前10～15 min經(jīng)硬膜外給予2%鹽酸利多卡因6 ml, A組為對照組, 術中不輔助瑞芬太尼。B組為觀察組, 手術開始時靜脈滴注瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)。

1.3監(jiān)測指標 連續(xù)監(jiān)測HR、RR、BP、ECG及SpO2, 記錄腰麻給藥后2、10、20 min的HR、BP、SpO2及腰麻阻滯最高平面, 子宮切開至胎兒娩出時間(U-D時間)；新生兒1 min及5 min Apgar評分及新生兒娩出時SpO2。記錄切皮擴展術野及嬰兒取出腹腔患者牽拉痛, 使用VAS 表評價患者的疼痛情況(0：代表無痛, 10 代表非常痛苦, 難以忍受)。記錄術中呼吸抑制(SpO2低于90%), 心動過緩(HR＜50次/min)、低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的年齡、身高、體重、阻滯最高平面、U-D時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2手術患者牽拉痛VAS評分B組顯著低于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3新生兒1 min及5 min Apgar評分及SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 見表3。

2.4兩組患者術中呼吸抑制(SpO2低于90%), 心動過緩(HR＜50次/min)、低血壓、惡心嘔吐等不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 見表4。

表1兩組患者年齡、身高、體重、阻滯最高平面、U-D時間

表1兩組患者年齡、身高、體重、阻滯最高平面、U-D時間

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)身高(m)體重(kg)阻滯最高平面U-D時間(min) A組6026.4±3.51.60±0.4279.5±8.3T10.2±1.17.2±3.3 B組6025.3±3.81.59±0.4880.2±9.4T10.6±1.77.0±3.6

表2兩組患者VAS評分(n=60, 分)

表3兩組新生兒1 min及5 min Apgar評分及

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)1 min Apgar評分(分)5 min Apgar評分(分)1 min SpO2(%)5 min SpO2(%) A組609.0±1.79.5±1.397.3±3.298.4±2.1 B組608.9±1.69.4±1.496.5±3.497.8±2.5

3 討論

急診剖宮產(chǎn)手術有時達不到術前禁食禁飲8 h以上的要求, 因胎兒宮內(nèi)窘迫需要緊急剖宮產(chǎn)手術取出胎兒, 胎兒宮內(nèi)窘迫, 使胎兒進行性缺氧, 如得不到糾正將抑制生理反應,導致中樞神經(jīng)及其他臟器的永久性損害甚至死亡。對麻醉的要求必須誘導迅速, 效果確切, 肌肉松弛, 產(chǎn)婦安全。如存在胎兒宮內(nèi)窘迫選擇區(qū)域麻醉對孕婦及胎兒均較為有益, 但要求麻醉平面盡量控制在T10以下, 對孕婦呼吸循環(huán)干擾最小, 低血壓及呼吸抑制發(fā)生率較低, 減少惡心嘔吐誤吸的發(fā)生, 對禁食禁飲的時間可以縮短, 如果麻醉平面偏低, 患者會產(chǎn)生牽拉痛, 需要輔助小劑量的瑞芬太尼減輕疼痛。本文選用L3～4間隙行腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉, 采用0.75%的鹽酸布比卡因1.2 ml, 麻醉平面均控制在T10左右, 通過調(diào)整麻醉平面使麻醉過程維持平穩(wěn), 效果理想, 不良反應少, 腰麻劑量小起效快, 短時間內(nèi)即可達到麻醉效果, 為手術快速娩出胎兒贏得時間［1］, 較少有低血壓和嘔吐的發(fā)生。

瑞芬太尼是一種超短效親脂性的阿片類μ受體激動劑,其血漿清除和作用消退迅速, 半衰期 1.3 min, 持續(xù)使用無蓄積［2］, 據(jù)有關報道［3］使用 1.5 μg/kg 瑞芬太尼誘導, 對新生兒無明顯影響, 是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑, 其化學結(jié)構(gòu)中有一個獨特的酯鍵, 可迅速被血液和組織中的非特異性酯酶水解,代謝物經(jīng)腎臟排泄, 其清除率不受性別、年齡、體重的影響,也不依賴肝腎功能。靜脈注射后起效快, 1 min 后迅速達到血-腦平衡濃度(t1/2α為1 min)；藥物在組織和血液中迅速被代謝,故維持時間短(t1/2β為6 min)； 新生兒藥物分布容積大, 瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性(其清除半衰期為3.4～5.7 min), 卻不依賴于心輸出量和肝腎功能, 有研究指出瑞芬太尼在臍靜脈與母體動脈的濃度比為 0.88［4-6］, 由于快速代謝、再分布或兩者共同作用, 使胎兒暴露于致死量幾率極小。超短的清除半衰期決定小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能的快速恢復, 且新生兒較年長兒清除速率更快［7-10］。本研究中麻醉誘導時使用的瑞芬太尼劑量為1.0 μg/(kg·h), 雖能迅速通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi), 也會被新生兒血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解, 至胎兒娩出時在體內(nèi)所剩無幾,不致引起新生兒呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［10］。其兩組新生兒 l、5 min Apgar 評分及新生兒娩出時SpO2無明顯差異,說明本研究所采用小劑量的瑞芬太尼輔助腰椎-硬膜外麻醉是可行的, 能減輕牽拉疼痛及對新生兒Apgar評分和新生兒娩出時SpO2的影響極小, 對母嬰是安全的。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)手術時選用L3～4間隙行腰麻布比卡因的量為8～10 mg時, 能有效的控制麻醉平面在T10左右, 必要時硬膜外推注少量利多卡因5～6 ml, 既能保持血流動力學穩(wěn)定, 又能很好的滿足手術的要求, 所以使用1.0 μg/(kg·h)瑞芬太尼輔助剖宮產(chǎn)手術腰硬聯(lián)合麻醉較為適宜, 為禁食禁飲達不到要求需要緊急剖宮產(chǎn)手術取出胎兒提供一定的參考。需要注意的是仍應積極采取預防誤吸的措施, 以策安全。

［1］ Davies Sj, Paech MJ, Welch H, et al.Matemal experience during epidumlor combined spinal epidural anes-thesia for cesarean section:apmspective, randmized triaI.Aneth Analg, 1997, 85(3):607.

［2］ Burkle H, Dunbar S, Van Aken H.RemifentaniI:a novel, shortacting, muopioid.Anesth AnaIg, 1996, 83(3):646-651.

［3］ 曾葵, 楊瑩瑩, 黃瀚, 等.剖宮產(chǎn)全麻誘導使用瑞芬太尼對新生兒的影響.四川大學學報(醫(yī)學版), 2009, 40(4):755-757.

［4］ 耿志宇, 許辛.瑞芬太尼的臨床藥理學.國外醫(yī)學(麻醉與復蘇分冊), 2004,25(4):203-206.

［5］ Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, et al.Intravenous remifentanil: Placenta ltransfer, maternal and neonatal effects.Anesthesiology, 1998, 88(6):1167-1174.

［6］ 蔣明.咪達唑侖聯(lián)合芬太尼靜脈輔助硬膜外麻醉的臨床觀察.中國醫(yī)藥指南, 2011,9(35):376-377.

［7］ 蔣洪宇, 申穎, 劉兵.不同劑量瑞芬太尼輔助硬膜外麻醉用于婦科腹腔鏡手術的臨床觀察.廣西醫(yī)學, 2010,32(2):168-169.

［8］ 陳驍俊, 張琦.瑞芬太尼輔助硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)術的臨床觀察.海峽藥學, 2010,22(12):180-181.

［9］ 陳新德, 黃漢江.老年手術患者應用瑞芬太尼靜脈麻醉的臨床效果分析.中國初級衛(wèi)生保健, 2011,25(11):99-100.

［10］ 陳冠文, 林紅, 丁耀茂, 等.地佐辛預先給藥對瑞芬太尼痛覺過敏影響的臨床觀察.當代醫(yī)學, 2012,18(33):130-131.

Clinical observation of remifentanil assisted lumbar-epidural anesthesia in emergency caesarean operation

QIN Shu-guo, ZHANG Le, ZHAO Ming, et al.
Department of Anesthesia, Armed Police Corps Inner

Mongolia Hospital, Hohhot 010040, China

ObjectiveTo observe the influence of remifentanil assisted lumbar-epidural anesthesia on reducing pain and Apgar score and SpO2of newborns.MethodsA total of 120 cases undergone caesarean section were randomly divided into two group, and each group contained 60 cases.After confirmed success of L3～4clearance and B-D lumbar-epidural puncture, 25 G spinal needle was conducted for subarachnoid puncture.1.2 ml of 0.75% anesthetic bupivacaine hydrochloride was injected after cerebrospinal fluid reflow.Insertion catheter was set cephalad for 3.5 cm.The level of anesthesia was controlled at T10.Group A was the control group and

no assisted remifentanil during operation.Group B, as the observation group, was injected by 1.0 μg/(kg·h) of remifentanil at the beginning operation.ResultsThe dragging pain VAS score of group B was obviously lower than that of group A, and the difference had statistical significance (P＜0.05).There were no significant differences of newborns in 1 min and 5 min Apgar score and SpO2(P＞0.05).The difference was no statistically significant between the adverse reactions, such as nausea and vomiting, of the two groups (P＞0.05).ConclusionLumbarepidural anesthesia assisted by small dose of remifentanil is feasible, and it can reduce dragging pain and has less influence on Apgar score and SpO2of newborns, which is safe for the mother and infant.

Remifentanil; Lumbar-epidural anesthesia; Caesarean operation

2014-05-20］

010040 武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院麻醉科