林梅玉 黃旭慧 黃 顯

國(guó)內(nèi)治療下呼吸道感染藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)分析

林梅玉1黃旭慧2黃 顯3

目的 了解國(guó)內(nèi)治療下呼吸道感染藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究現(xiàn)狀。方法以主題詞“下呼吸道感染”、“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，用EXCEL表對(duì)文獻(xiàn)中研究設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方案、結(jié)果處理等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共檢索到105篇有效文獻(xiàn)，研究方法主要采用回顧性研究，分析方法多數(shù)采用成本-效果分析；評(píng)價(jià)方案中2種抗菌藥物間的比較占多數(shù)，同大類抗菌藥物間比較以頭孢菌素類、氟喹諾酮類為主，另有不同廠家的同一種藥物間的比較、連續(xù)靜脈滴注和序貫療法間的比較；敏感度分析以改變藥物價(jià)格因素為主。結(jié)論應(yīng)參照《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》，提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究水平，規(guī)范藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文章寫(xiě)作，促進(jìn)研究結(jié)果產(chǎn)生實(shí)效。

文獻(xiàn)分析；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；下呼吸道感染

下呼吸道感染多數(shù)使用抗菌藥物進(jìn)行治療，在未明確病原菌的情況下，臨床上經(jīng)常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用不同的抗菌藥物治療。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行研究，以找到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方案，方法各異。筆者參照《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南（2011版）》對(duì)檢索到的105篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究水平及規(guī)范寫(xiě)作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以“下呼吸道感染”、“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”為主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）的中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，對(duì)1994—2012年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)行的有關(guān)治療下呼吸道感染的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，經(jīng)核對(duì)原文，剔除未使用經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的文獻(xiàn)，最終獲取105篇有效文獻(xiàn)。

1.2 方法 用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)表，記錄研究方法、分析方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、成本-效果、評(píng)價(jià)方案、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、敏感度分析等有效信息，逐一輸入數(shù)據(jù)表，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究范圍確定后，要明確納入標(biāo)準(zhǔn)，有足夠的樣本量，并對(duì)患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況所調(diào)查文獻(xiàn)有不同的納入標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)方案樣本量各異（表1）?；径紝?duì)患者的性別、年齡進(jìn)行比較，有73篇對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，占69.52%，其中有2篇排列出各種疾病進(jìn)行比較。

2.2 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)方法見(jiàn)表2，回顧性隊(duì)列研究占多數(shù)，前瞻性研究中1篇為多中心與前瞻性研究相結(jié)合。

表1 樣本量分布情況

表2 不同文獻(xiàn)的研究方法

2.3 評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法見(jiàn)表3，以成本-效果分析為主，在76篇成本-效果分析文獻(xiàn)中有4篇采用決策樹(shù)模型進(jìn)行成本-效果分析，46篇做了增量成本-效果分析，占60.53%。

表3 不同文獻(xiàn)的分析方法

2.4 成本分析和效果評(píng)價(jià)成本包括直接成本、間接成本和無(wú)形成本。直接成本包括消耗的直接醫(yī)療成本和與治療有關(guān)的間接醫(yī)療成本；間接成本包括患者的誤工費(fèi)等；無(wú)形成本包括生活質(zhì)量等[1]。成本調(diào)查見(jiàn)表4，直接醫(yī)療成本調(diào)查中有30篇文獻(xiàn)只考慮了藥物成本，占 37.50%。文獻(xiàn)中的效果均以臨床療效為指標(biāo)，有63篇文獻(xiàn)進(jìn)行了不良反應(yīng)觀察，占60.00%。

表4 成本分析情況

2.5 藥物評(píng)價(jià)方案

2.5.1 有不同藥物間的比較 2種抗菌藥物間得比較占多數(shù)，其次為3種抗菌藥物間得比較（表5）。不同類別抗菌藥物間的比較有17篇，占16.19%。

表5 方案數(shù)分布情況

2.5.2 同大類藥物間的比較 同大類抗菌藥物間的比較有65篇，占61.90%，見(jiàn)表6。以頭孢菌素類和氟喹諾酮類為主，如第一代頭孢菌素和第二代頭孢菌素間的比較﹑第二代頭孢菌素和第三代頭孢菌素間的比較，第三代頭孢菌素間比較，氟喹諾酮類間的比較以加替沙星與左氧氟沙星的比較為主。

表6 同大類抗菌藥物間的比較情況

2.5.3 不同廠家同一種藥物間的比較 不同廠家同一種藥物間的比較有5篇文獻(xiàn)，占4.76%，見(jiàn)表7。

表7 不同廠家同一種藥物間比較的情況

2.5.4 連續(xù)靜脈滴注和序貫療法的比較 結(jié)果顯示，連續(xù)靜脈滴注和序貫療法的比較有18篇文獻(xiàn)，占17.14%，見(jiàn)表8。

表8 連續(xù)靜脈滴注和序貫療法間比較的情況

2.6 結(jié)果處理經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、敏感度分析，研究年限超過(guò)1年的要做貼現(xiàn)率分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理指明用χ2或T檢驗(yàn)的45篇，占42.86%，用SPSS軟件處理的18篇，占17.14%。敏感度分析是對(duì)研究中的某些不確定因素進(jìn)行波動(dòng)分析，驗(yàn)證不同假設(shè)或估算數(shù)據(jù)的變動(dòng)對(duì)分析結(jié)果的影響[13]，調(diào)查結(jié)果有66篇文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感度分析，占62.86%，因素以考慮價(jià)格波動(dòng)為主。由于呼吸道感染治療時(shí)間相對(duì)較短，文獻(xiàn)均未做貼現(xiàn)率分析。

3 討論

3.1 樣本量105篇文獻(xiàn)中每個(gè)方案小于 50例的占75.23%，均缺少關(guān)于樣本量的闡述。樣本量的確定應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，一般應(yīng)根據(jù)研究要求的檢驗(yàn)效能和容許誤差，參照相應(yīng)的公式來(lái)計(jì)算樣本量[14]。隨機(jī)臨床干預(yù)研究、前瞻性觀察研究和回顧性隊(duì)列研究中要求的樣本大小與凈效益、隨訪時(shí)間、成本數(shù)量和單位價(jià)格、亞組人群有關(guān)。當(dāng)研究者自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集方案時(shí)，特別是收集數(shù)據(jù)成本較高時(shí)需要考慮最小樣本量要求[15]。

3.2 方法調(diào)查中的文獻(xiàn)多數(shù)采用回顧性研究，應(yīng)與臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)和前瞻性研究。在條件許可時(shí)，建議優(yōu)先考慮成本-效用分析（CUA）或成本-效益分析（CBA），也可以采用成本-效果分析（CEA）、最小成本分析（CMA）或成本分析（CA），但應(yīng)當(dāng)說(shuō)明其理由。可同時(shí)采用兩種或兩種以上的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，或者以一種方法為主聯(lián)合其他方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較和分析各種評(píng)價(jià)方法結(jié)果間的差異。目前最為前沿的研究方法是模型法，也是國(guó)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)常用的方法。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基本決策原則是增量分析，即計(jì)算干預(yù)手段與對(duì)照手段的相對(duì)成本和效果之差的比值，也即增量成本-效果比，結(jié)果必須報(bào)告[15]。但調(diào)查中只有60.53%做增量成本-效果比。

3.3 成本分析成本是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的兩大關(guān)鍵要素之一，不少評(píng)價(jià)研究只計(jì)算了藥品成本、檢查成本等直接醫(yī)療成本，間接成本以考慮誤工費(fèi)為主，忽略了不良反應(yīng)帶來(lái)的成本以及隱性成本。僅測(cè)量有差異的成本項(xiàng)目，將導(dǎo)致研究結(jié)論缺乏外部有效性。特別是在進(jìn)行增量成本-效果分析時(shí)，實(shí)際多獲得 1 個(gè)產(chǎn)出單位所需多付出的成本要遠(yuǎn)大于本次研究測(cè)算出的成本。

3.4 效果評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)先使用實(shí)際效果指標(biāo)。當(dāng)只能獲得試驗(yàn)條件下的臨床療效指標(biāo)時(shí)，建議根據(jù)相關(guān)模型用臨床療效指標(biāo)估計(jì)效果指標(biāo)，再進(jìn)行分析。如果不能進(jìn)行模型估計(jì)，仍可采用臨床療效指標(biāo)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，但應(yīng)說(shuō)明在試驗(yàn)條件下和實(shí)際使用狀態(tài)下的可能差別和偏倚，并進(jìn)行敏感性分析[15]。所調(diào)查文獻(xiàn)均以臨床療效為指標(biāo)，并未對(duì)效果進(jìn)行敏感性分析。

3.5 藥物評(píng)價(jià)方案從調(diào)查結(jié)果觀察，日價(jià)格便宜的藥品往往是最佳方案，先靜脈滴注后口服的序貫療法優(yōu)于連續(xù)靜脈滴注療法。但實(shí)際上并非都如此，如果療程不同，治療費(fèi)等直接醫(yī)療成本往往不同，故不能忽略一些客觀的數(shù)據(jù)。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有的未經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理就下結(jié)論，研究結(jié)果可靠性差，結(jié)果對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大。應(yīng)闡述所選擇的統(tǒng)計(jì)方法，一般對(duì)具有定量、正態(tài)方差齊性的資料可用t檢驗(yàn)（僅適用于兩組間比較）或方差分析，對(duì)定性資料可用χ2檢驗(yàn)，對(duì)不符合上述條件的資料則可用秩和檢驗(yàn)[14]。

3.7 敏感性分析由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，成本、效果中波動(dòng)因素可能影響結(jié)果的可靠性，因此敏感度分析對(duì)研究結(jié)果的可信度至關(guān)重要。調(diào)查中均是單向敏感度分析，且以考慮藥品價(jià)格波動(dòng)為主，分析結(jié)果是參數(shù)改變對(duì)研究結(jié)果沒(méi)有影響。實(shí)際上，效果指標(biāo)的不確定性可能性更大，當(dāng)參數(shù)改變，研究結(jié)果有所改變時(shí)，分析原因并闡述研究結(jié)果的適用范圍，會(huì)使研究更具有參考價(jià)值。

3.8 外推性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是在特定環(huán)境下對(duì)特定人群的研究，其成本、效果以及評(píng)價(jià)結(jié)果具有地域性，不同環(huán)境下患者感染疾病的嚴(yán)重程度、致病菌種類、細(xì)菌耐藥程度會(huì)有不同程度的差異。因此，積極開(kāi)展多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心研究，有助于研究結(jié)論難以推廣的問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)越來(lái)越被研究者所關(guān)注，但研究水平有待提高，應(yīng)參照《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南（2011版）》，各單位合作研究，正確使用研究方法，提高評(píng)價(jià)研究的應(yīng)用價(jià)值，使最新理論成果得以推廣。

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Pharmacoeconom ic Analysis of Domestic Literature in the Treatment of Lower Respiratory Tract Infection

Lin M eiyu Huang Xuhui Huang Xian

Ob jective To determ ine the pharmacy econom ics in domestic treatm ent of lower respiratory tract infection.MethodsRetrieved “l(fā)ower respiratory tract infection,pharmacoeconom ics”from CNKI database.Study design, program evaluation,results of treatment were analyzed by Excel.Resu ltsThere were 105 valid articles.The main research method was retrospective study.The main analysis method was Cost-effectiveness analysis.Evaluation of 2 kinds of antim icrobial agents com pared the majority.The same kinds of antibacterial drugs compared majorly to cephalosporins,fluoroquinolones,com pared w ith the same drug from different manu facturers,the comparison between intravenous injection and sequential therapy;Sensitivity analysis were changed m ainly in d rug price factors and no discount rates were analysed.Conc lusionsRefer to the《ChinaPharmacoeconom ic Evaluation Guide》to improve the level of pharmacoeconom ics studies,standard pharm acoeconom ics article w riting,promote research results into effect.

Literature review;Pharm acoeconom ics;Lower respiratory tract infection

R56

A

1673-5846(2014)05-0009-03

1福建醫(yī)科大學(xué)福建省老年醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，福建福州 350003

2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

3福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州 350001

林梅玉，本科學(xué)歷，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。Tel：13609545901，E-mail：fz0my@163.com。

黃顯，藥理學(xué)碩士，主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。Tel：13365910819，E-mail：huang.xian@163.com。